问卷编号：□□□□□                     
居家养老服务
需求状况调查问卷
尊敬的老人家：您好！
我是    居家养老需求状况调查组的访问员。根据      部署，正在准备推行居家养老的项目。按照科学的抽样方法，我们有幸将您选为全镇老年人的代表。通过您的生活状况和愿望，我们希望增强对      老年人对居家养老需求的认识，并以此为基础，为      居家养老服务站制定适合的服务提供科学依据。希望得到您的支持。
现在请允许我向您简单介绍什么是居家养老：居家养老是指老年人按照传统的生活习惯，选择居住在家庭中，而不是入住在养老机构，安度晚年生活的养老方式。居家养老的服务内容是上门进行个案服务。根据老年人年龄、自体和经济状况的不同，服务分为免费、低偿和有偿三类。
祝您健康长寿，万事如意！
受访者姓名：         
地址：      镇      村        村        巷（里）          门牌号
受访者电话：             
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访问开始时间：  月  日  时    访问结束时间：  月  日  时
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A1、本次调查的对象是您家里60周岁以上的老年人。请问您家年龄在60周岁和60周岁以上的成员有几人？
1、1人→调查此人！
2、    人→请选择生日最接近7月1日的老人进行访问非主流超拽个性网名
袁立的儿子A2、[访问员观察]被访者性别：1、男      2、女
A3、请问您年龄多大？    岁。
A4、您的受教育程度是：
1、不识字    2、小学  3、初中  4、高中/中专  5、大专及以上
A5、您现在居住的房子是：【单选】
1、商品房  2、房改房  3、租私房  4、廉租房  5、自建房  6、其他
A5-1、房子的建筑面积是多大？      平方米
A5-2中国影视大乐园、请问这套房子的产权属于谁？
1、本人和配偶  2、儿女  3、政府或其它人
A6、请问您现在有多少个子女？
现有子女    人；其中儿子      人；女儿    人。
A7、与您一起同吃同住的家庭成员有：【可多选】
1、父母  2、配偶  3、子女  4、儿媳或女婿  5、（外）孙子孙女
6、其它亲戚  7、自己一个人居住
【访问员请注意：A7题若没有回答“2、配偶”，请追问A8题】
A8、请问您的配偶是：【单选】
1、配偶与其它子女一起住  2、我们已离婚  3、配偶去世
4、本人未婚  5、其它
【访问员请注意：A7题若没有回答“子女”，请追问A9、A10题】
A9、请问您的子女是：【可多选】
1、在其它村、镇生活  2、在本村生活  3、没有子女或已去世（跳问A11）
A10、请问您的子女每月给您生活费吗？【单选】
1、给一些，平均每月    元左右    2、几乎不给    3、完全不给
A11、当您需要看病时，子女能陪您去吗
1、能    2、不能    3、还不需要
A12、当您不方便自己去购买日常用品时，子女能帮助您购物吗
1、能    2、不能
A13、您觉得子女的经济状况属于哪一类？
1、很宽裕  2、比较宽裕  3、大致够用  4、有些困难  5、很困难
A14、请问您个人每月的总收入是多少？【单选】
1、5000元以上              2、3000-4999元
3、2500-2999元              4、2000-2499元
5、1600-1999元              6、1200-1599元
7、800-1199元              8、400-799元
9、399元以下                10、无收入
A15、您收入的来源有哪些？：【可多选】
1、离退休费  2、基本养老保险金  3、务工收入或自己创收  4、子女赡养  5、政府救助、集体救助  6、企业养老金补贴  7、其它（请注明）         
A16、请问您的子女在经济上是否需要您负担？
1、需要      2、不需要
A17、您的子女需要您经济负担的原因是什么？
1、子女下岗  2、身体残障  3、学生  4、其它
A18、您（和老伴）给自己存了一笔养老用的钱吗？
1、存了………………续问A18-1、A18-2题
2、没存………………跳问A19题
A18-1、您总共存了多少钱？          元
A18-2、您觉得靠这笔钱今后够养老吗？
1、够    2、不够    3、不好确定
A19、请问您现在购买股票、基金或国货券吗？
1、已购买    2、以前曾经买过，现在没有    3、从未买过
A20、您觉得您现在的身体健康状况是：【单选】
1、很好    2、好 了  3、一般    4、差    5、很差
A21、您觉得您现在的生活自理能力是：【单选】
1、完全自理…………跳问A23题
2、部分自理
3、不能自理 
A22、请问您现在的生活主要是谁来照料？【单选】
1、子女或孙子女照料    2、亲戚照料    3、配偶照料
4、政府、社区、集体照料    5、请保姆或钟点工照料    6、其它
A23、您现在患有慢性疾病吗
1、有……继续问A23-1题
2、无……跳问A24题
A23-1、您患有下列哪些疾病？
1、高血压    2、心脏病/心脏病    3、中风    4、糖尿病    5、脑血管病 
6、肾病  7、肝病  8、结核病  9、类风湿  10、颈/腰椎病  11、关节炎  12、前列腺病  13、青光眼/白内障  14、癌症/肿瘤  15、疾呆症  16、皮肤病  17、妇科病  18、慢性支气管炎  19、口腔疾病  20、骨质疏松  21、地方病 22、其它消化系统病  23、神经系统病  24、其它呼吸系统病  25、其它
A24、请问您平均每月医疗费支出是多少？【单选】
1、0-50元      2、50-100元
3、100-200元  4、200-300元
5、300-500元  6、500元以上
A25、请问您用什么方式支付这些医疗费？
1、基本医疗保险（公费、合作医疗）支付      2、商业医疗保险支付
3、子女或亲属支付        4、自己支付      5、其它来源支付
A26、您能承担这些医疗费吗？
1、能      2、基本能      3、有一定的困难      4、不能
A27、您享受下列医疗保险吗？
1、基本医疗保险      2、公费医疗      3、商业保险医疗
4、合作医疗      5、其它      6、没有保障
A28、对于下列的问题您担心吗？请在相应序号上打“√”
问题
毫不担心
不担心
房改房是什么一般
比较担心
非常担心
1、没有生活来源
1
2
3
4
5
2、生病时没有钱治病
1
2
3
4
5
3、需要时没有人照料
1
2
3
4
5
4、社会治安
1
2
3
4
5
5、子女不孝
1
2
3
4
5
6、退/离休金不够养老
1
2
3
4
5
7、子女失业
1
2
3
4
5
8、交通安全
1
2
3
4
5
LOL温柔至极的高端局ID
B1、本镇或附近有没有养老院、福利院、老年公寓等养老机构？
1、有        2、没有        3、不知道
B2、您了解养老院、福利院、老年公寓等养老机构吗？
1、了解        2、不了解……跳问B3题
B2-1、您对养老院、福利院、老年公寓等养老机构的总体印象如何？
1、印象较好        2、一般        3、印象较差
B3、您希望在哪些地方养老？
1、敬老院    2、养老院    3、老年公寓    4、与子女一起，住在家里养老
5、与子女分开，住在家里养老    6、其它（请注明）                   
B4、本镇有下列服务吗？您用过哪些服务？您认为现在自己需要这些服务吗？请在相应的方框内打 “√”
服务项目
当地有
用过
需要
1、上门做家务
1
2
3
2、上门护理
1
2
3
3、上门看病
1
2
3
4、聊天解闷
1
2
3
5、老年人
1
2
3
6、平安钟
1
2
3
7、老年人饭桌送饭
1
2
3
8、陪同看病
1
2
3
9、帮助日常购物
1
2
3
10、康复
1
2
3
11、法律援助
水利水电专业排名1
2
3
B5、如果镇里为您提供以下的生活照料，根据您现在的状况，您觉得您最需要哪些服务呢？【可多选】
1、送饭上门      2、开办专供老年人吃饭的食堂      3、陪同购物   
4、送货上门      5、陪同到银行存钱、取钱 
6、有人帮洗澡      7、其它（请注明）                             
B6、如果镇里为您提供以下的家政服务，根据您现在的状况，您觉得您最需要哪些服务呢？【可多选】
1、洗衣服      2、买菜、做饭      3、家居清洁      4、家电家具修理
5、为您代请保姆、钟点工或临时工  6、管道疏通      7、维修水电设施
8、其它（请注明）                                               
B7、如果镇里为您提供以下的医疗护理服务，根据您现在的状况，您觉得您最需要哪些服务呢？【可多选】
1、有人陪同去医院      2、建村里的卫生服务站，为老年人建立健康档案，提供医疗服务      3、有医护人员上门看病      4、开展健康知识讲座
5、定期上门检查身体      6、理疗、按摩        7、上门打针、护理
8、其它（请注明）                                               
B8、如果镇里为您提供以下的日间照料服务，根据您现在的状况，您觉得您最需要哪些服务呢？【可多选】
1、白天子女不在家， 村里有专门给老年人休息的场所，同时给予必要的照顾
2、设立老年人电话，有需要可随时得到上门或预约服务
3、其它（请注明）                                             
B9、您觉得您现在感觉日子过得：【可多选，注意选项之间的逻辑关系】
1、大部分时候都心情愉快    2、很充实，感觉每天都有很多事情干
3、日子过得比较一般，还算过得去    4、比较孤独、寂寞、没人陪