国家机关事业单位工作人员及离退休人员
死亡一次性抚恤金、丧葬费审批表
填报单位：                                                单位性质：
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死
亡
人
员
情
况
姓名
性别
出生年月
死亡时间
在职离退
死亡性质（病故、牺牲、烈士）
行政或
事业编制
基本工资（或基本离退休费）合计
城镇居民
可支配收入
丧葬费
共计
死者家属情况
家属签名
力拔山兮气盖世
与死者关系（夫妻、子女）
工作单位或住址
单位意见
同意报送，以上事项填写清楚，若与实际情况不符，愿承担相关责任。
负责人                经办人                  单位盖章
年    月    日   
相关单位意见
负责人              经办人                单位盖章
年    月    日
财政部门意见
同意支付抚恤金          元，丧葬费            元，共计            元。
审核人
股长
分管局长
局长
备注：
1、此表系死者所在单位向财政部门申领一次性抚恤金、丧葬费时填报；
2、享受一次性抚恤金、丧葬费者生前应是财政供给人员，以习性抚恤金不含地方津贴、护理费、福利补助；
3、随标应附死者身份证复印件、死亡当月工资单、死亡证明、火化证明书等有关资料；
4、此审批表一式三份。