儿童行为量表爱情公寓5所有演员表(CBCL)
第一部分：一般项目
儿童姓名：                          性    别： 男 口     女 口
年    龄：              出生日期：     年  月  日
年    级：              种    族：
父母职业（请填具体，例如车工、鞋店售货员、主妇等）
父亲职业：                            母亲职业:
填表者：父 口，  母 口，  其 他 人：口
填表日期：        年  月  日
第二部分：社会能力
I．(1) 请列出你孩子最爱好的体育运动项目（例如游泳，棒球等）：
         无爱好：口
         爱  好：a． 
b．
           c．
  (2) 与同龄儿童相比，他（她）在这些项目上花去时间多少？
             不知道    较少      一般    较多
            口    口    口    口 
  (3) 与同龄儿童相比，他(她)的运动水平如何？
             不知道    较低    一般    较高
            口    口    口    口
Ⅱ．(1) 请列出你孩子在体育运动以外的爱好（例如集邮，看书，弹琴等，不包括看电视）
         无爱好 口
          爱  好 a．
                b．
              c．
  (2) 与同龄儿童相比，他(她)花在这些爱好上的时间多少？
             不知道      较少    一般    较多
           口      口    口    口公务员考试条件
  (3) 与同龄儿童相比，他（她）的爱好水平如何？
           不知道      较低    一般     较高
           口      口    口    口
Ⅲ．(1)请列出你孩子参加的组织、俱乐部、团队或小组的名称
        未参加  口
        参  加 a．
            b．
            c．
  (2) 与同龄的参加者相比，他（她）在这些组织中的活跃程度如何？
           不知道      较差    一般    较高
           口      口    口    口
Ⅳ．(1) 请列出你孩子有无干活或打零工的情况（例如送报，帮人照顾小孩，帮人搞卫生等）
          没有  口
           有： a．
              b．
             c.
  (2) 与同龄儿童相比，他（她）工作质量如何？
   洛克人x8秘籍        不知道      较差    一般    较好
           口      口    口    口
V．(1) 你孩子有几个要好的朋友？
    金宇彬复出画报      无鞋店名    1个    2—3个    4个及以上
          口    口      口          口
    (2) 你孩子与这些朋友每星期大概在一起几次？
         不到一次  1—2次  3次及以上
             口      口        口
Ⅵ．与同龄儿童相比，你孩子在下列方面表现如何？
                   较差    差不多    较好
    a．与兄弟妹相处      口    口    口
    b．与其他儿童相处      口    口    口
    c．对父母的行为      口    口    口
    d．自己工作和游戏      口    口    口
Ⅶ．(1) 当前学习成绩（对六岁以上儿童而言）    未上学 口
        不及格          中等以下       中等     中等以上
  a．阅读课    口        口      口      口
  b．写作课    口        口      口      口
    c．算术课    口        口      口      口
    d．拼音课    口        口      口      口
    其他课（如历史，地理，常识，外语等）
    e．         口        口      口      口
    f．      口        口      口      口
    g．      口        口      口      口
    (2) 你孩子是否在特殊班级？
   不是： 口
     是： 口， 什么性质？
(3) 你孩子是否留级？
     没有： 口
     留过： 口， 几年级留级？
   留级理由：
(4) 你孩子在学校里有无学习或其他问题（不包括上面三个问题）？
      没  有： 口
      有问题： 口，问题内容：
      问题何时开始：
      问题是否已解决？      未解决：破十法的讲解方法 口    已解决： 口，何时解决：
第三部份：行为问题
Ⅶ．以下是描述你孩子的项目。只根据最近半年内的情况描述。每一项目后面都有三个数字（O，1，2），如你孩子明显有或经常有此项表现，圈2；如无此项表现，圈O。
1. 行为幼稚与其年龄不符                                          0  1  2    (    )
2. 过敏性症状                                                    0  1  2    (    )
3. 喜欢争论                                                      0  1  2    (    )
4. 哮喘病                                                        0  1  2    (    )
5. 举动异象性                                                    0  1  2    (    )随地大便                                                      0  1  2    (    )
6. 喜欢吹牛或自夸                                                0  1  2    (    )
7. 精神不集中，注意力不能持久                                    0  1  2    (    )
8. 老是想某些事情不能摆脱，强迫观念                              0  1  2    (    )
9. 坐立不安活动过多                                              0  1  2    (    )
10. 喜欢缠着大人或过份依赖                                        0  1  2    (    )
11. 常说感到寂寞                                                  0  1  2    (    )
12. 糊里糊涂，如在云里雾中。                                      0  1  2    (    )
13. 常常哭叫                                                      0  1  2    (    )
14. 虐待动物                                                      0  1  2    (    )
15. 虐待、欺侮别人或吝啬                                          0  1  2    (    )
16. 好做白日梦或呆想                                              0  1  2    (    )
17. 故意伤害自己或企图自杀                                        0  1  2    (    )
18. 需要别人经常注意自己                                          0  1  2    (    )
19. 破坏自己的东西                                                0  1  2    (    )
20. 破坏家里或其它儿童的东西                                      0  1  2    (    )
21. 在家不听话                                                    0  1  2    (    )
22. 在校不听话                                                    0  1  2    (    )