第一篇：口腔医院等级评审病房院感检查主要内容[范文]
等级评审病房院感检查主要内容
1．科室院感小组：（1）成员组成（2）监控医师、护士等院感小组人员职责（3）本科室重点环节与高危因素（5）院感小组开展哪些工作 2．传染病管理：（1）埃博拉培训情况（2）传染病分几类（3）甲类哪几种（4）上报时限（5）首诊负责制（6）接诊流程
3．医疗废物：（1）感染性、锐器分类准确（2）登记记录无间断（3）放置无外露（4）不要在诊室 内外堆放医疗废物袋（等待物业专人收集）（5）护士协助（粘标识）交接物业专人回收人员（6）局部血迹的处理（先清除局部后消毒）（6）专项负责人：严格检查监督本科室医疗废物管理工作细节落实
4．环境卫生学监测：（1）手、物表、空气的采样方法（2）判断标准（3）不合格怎么办？ 5．职业暴露处置流程
6．消毒隔离：（1）开启日期、有效期（2）紫外线灯监测、保养记录、累计时间登记（3）无菌操作
7．手卫生：（1）手卫生设施、速干手消毒剂配备及正确使用情况（2）抽考2人六步洗手法，计算洗手正确率（3）查看2名医务人员在接触不同病人时，是否洗手或手消毒，计算手卫生依从性
8．感染病例：（1）本科室重点环节、重点人与高危因素、对高危患者有无保护性隔离措施（2）科室与院感科材料（3）感染病例登记本（4）医院感染、耐药菌病例登记本（5）院感相关知识学习培训记录，医院感染管理小组活动记录（6）院感质量自查及持续改进记录。（7）感染病例处理措施（8）感染暴发隔离措施（9）病房院感监控医师、监控护士配备及岗位职责履行情况（10）医院感染病例监测及报告情况（11）重点部位医院感染防控措施落实情况，Ⅰ类手术切口抗菌药物使用情况，外科手术切口感染等预防控制措施落实情况等
9．多重耐药菌：（1）常见多重耐药菌前5种（国家规定）（2）临床分离前五位病源微生物名称、前五位多重耐药菌名称及其耐药率（3）医院感染及暴发流行上报时限及程序（3）
耐药菌防控、重点部位医院感染防控医疗废物分类及处置、手卫生、消毒隔离、职业暴露防护等院感相关知识掌握情况
1．现场查看：科室布局、对高危患者有无保护性隔离措施、手卫生设施、速干手配备、消毒隔离制度、医院感染预防与控制制度落实情况、病房医生、护士的配备及岗位职责履行情况、医院感染病例监测及报告情况、重点部位医院感染预防控制措施落实情况、医疗废物分类收集处置情况、1类切口抗菌药物使用情况、外科手术切口感染的预防控制措施落实情况、导尿管相关泌尿系感染预防控制措施落实情况
2．各类登记：医院感染登记本、耐药菌登记本、培训计划、培训记录、科室院感小组活动记录、自查持续改进记录、紫外线灯维护保养剂累计时间记录、消毒灭菌效果监测登记本、医疗废物登记
3．现场询问：随机询问监控医生、护士配置及岗位职责、随机询问医护人员：医院感染核心制度（制度汇编）、医院感染诊断标准（手术切口感染、上呼吸道感染、泌尿系感染、感染性腹泻）、本科室重点环节与高危因素、临床分离前五位病原微生物名称、前五位多重耐药菌名称及耐药率、医院感染及暴发上报时限及程序、耐药菌防控（细菌耐药性及多
重耐药菌监测管理制度中）、医疗废物分类及处置、手卫生、消毒隔离、职业暴露防护等院感相关知识掌握情况。本科室重点环节、重点人、高危因素（手术部位医院感染预防与控制制度中）。查看制度：消毒隔离制度、医院感染预防与控制制度等
4．检查运行病历：了解医院感染调查表填写、1类切口抗菌药物使用、医院感染诊断、有无漏报、病原菌送检等 5．追踪检查
追踪检查之一：医院感染监测指标体系：选取医院感染病例（没有感染病例可模拟）→追查科室相关登记与上报程序记录→询问管床医师相关知识→了解是否掌握医院感染诊断标准、报告程序、时限→医院感染管理科核实指导记录→核实医院感染汇总数据准确性→医院有无相应的制度和报告流程→主管部门监管记录→与医疗质量挂钩资料。
追踪检查之二：医院感染暴发流行处置：选取医院感染病例（没有感染病例可模拟）→追查科室相关登记与上报记录→询问管床医师相关知识→了解医师是否掌握医院感染暴发相关概念→医院感染暴发演练相关资料→暴发预警及处置预案→医院领导小组会议记录→医院感染管理科调查、分析、处置记录→终结报告→医院有无报告卫生主管部门→医院相应的制度和培训。
甘婷婷博客追踪检查之三：多重耐药菌（MDRO）医院感染管理：选取MDRO病例，询问管床医师相关知识→了解医师是否掌握MDRO概念、报告程序→追查科室相关措施的落实→暴发预警及处置预案→医院有无相应的制度和培训→主管部门监管记录。
追踪检查之四：重点部位医院感染防控：抽取手术部位、导尿管等相关病例→查病区医院感染登记报告本→询问床位医师对相关知识的知晓率→检查病历记录中有无相应处理措施→追查科室相关措施的落实→查医院是否有相应的规定→查职能部门有无监管记录。
追踪检查之五：Ⅰ类手术切口抗菌药物预防使用：选取Ⅰ类手术切口病历（抽查x份归档病历，统计Ⅰ类手术切口抗菌药物预防使用率），现场询问管床医师相关知识→了解医师有无培训，是否考核合格和授权→有无培训制度及落实情况→查看手术预防性抗菌药物选用是否规范→有无监管记录→科室对存在问题的改进措施。
追踪检查之六：人员培训：查看近1年医院感染培训计划→随机抽查其中一项内容→考核培训人员→对培训相关知识是否掌握→追查医院有无相应的制度和培训考核→相关培训资料。
追踪检查之七：环境物品清洁管理：查看科室环境、物品等→询问保洁人员相关知识→了解是否掌握清洁程序、消毒剂使用、浓度配置等→追查科室相关措施的落实→医院有无相应的制度和培训。
第二篇：新生儿病房院感暴发演练脚本
新生儿病房院感暴发演练脚本
（一）领导小组 总指挥：黄仕琼主任 副总指挥： 杨跃敏护士长
（二）现场专家组
专家：院感科主任
检验科主任 内科主任
护理部主任
罗志祥发火（三）参加人员：儿科医护人员
院感医生
院感护士
护工
专业口腔医院（四）照相：武力
（五）医生组导演、感控护理组导演 医生组：伍国富
护理组：赵正莉
（六）演练议程安排 15：00演练开始
17：00 总结点评：2020国庆假期
1、医生黄仕琼主任点评。
2、护理杨跃敏护士长点评
3、消毒、隔离处置点评周翠琼科长，黄主任总结讲话并宣布演练结束。
（七）演练要求
科室医护人员及护工积极配合本次演练工作，做到定人、定岗、定责，落实措施。参加演练人员没有具体担任演练角者，请全程观幕。医生组、护理组同步进行时请分专业观幕并注意安全！预祝圆满完成本次演练工作。
演练内容：疫情报告、现场处置启动预案、调查判断、控制措施、后 续处理 记录总结、客观评估”等内容。演 练 开 始
g1357高铁时刻表总指挥（黄主任）：2014年11月20日 15：00医院感染暴发应急演练开始！
背景设置：本次演练模拟新生儿病房发生3例肺炎肺炎克雷伯菌感染，疑似感染暴发病例
第一场景医生组伍国富医师汇报病史近日新生儿病房连续出现3例肺炎克雷伯菌病例，且抗菌药物耐药谱相近，调出上述3位患者病历，立即邀请科主任黄仕琼前往查看3位患者，查看后拟定计划并开启医嘱接触隔离，通知护士站工作人员，同时电话报院感科。护理组：护士站工作人员接到医嘱后立即报告护士长。护士长杨跃敏指示分工，护理组立即转运病人至隔离室，做好具体消毒隔离工作。放置接触隔离标识，实施区域隔离，专人护理，
严格执行标准预防+接触隔离的预防措施，诊疗操作中加强手卫生，所有废物均按感染性医疗废物处理。
（15：10护理人员担任演练:
1、进行隔离病房处置准备
2、转运病人 至隔离室
3、病房空气消毒
4、患者周围环境消毒
5、终末消毒（终末消毒指定蒋小雪）。场景二（疫情报告）
（15：12）下午15点12，院感科电话铃响了 院感科主任接： “你好，院感科”
“我是新生儿科伍国富医生，我科11月15～20日相继发生3例肺部 感染病例，疑似院感暴发！院感科主任“好，我马上去病房！”
院感科接到报告后立即奔赴现场，调查后报告院领导，召集专家组，启动医院感染暴发应急处置预案。场景三：（应急响应）
院感科主任立即赶赴新生儿医生办公室，向主任详细了解情况，新生儿主任：我科近5天内发生3例肺部感染病例，男2例，女1例，3例都出现呼吸道感染症状和体征，例痰培养均为肺炎克雷伯菌。院感科主任：根据病原学判断疑似医院感染暴发，并马上上报分管院长黄院长，院感科主任立即电话向分管院长黄院长汇报。黄院长指示：启动应急预案，立即通知医务处、护理部、检验科对本起事件进一步调查，先隔离病人、专人护理，必要时暂停收治新病人。场景四：（第三部分 现场处置 新生儿病房）
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