收费
项目编码收费项目名称项目内涵除外内容
收
费
项
计
价
单
二类
医院
苏北
说明
变更
类别
变
更
内
文件依据执行范围
31055．口腔颌面一次性无痛麻醉手柄
、一次器械盒、口腔
特殊用药
口腔
用麻醉按
局部浸润
城市公立医院
310501口腔综合检查
310501001全口牙病系统检查
与设计畸形诊断设计、种植设计
甲次12
苏价医【
2015】234号
城市公立医院
310501001-a牙周专业检查甲次6
苏价医【
2015】234号
城市公立医院
310501001-b 全口牙病系统检查
与设计
含咬合检查、菌斑检查丙例120
指使用牙
周电子诊
断系统
苏价医【
2015】234号
城市公立医院
310501002咬合检查不含咀嚼肌肌电图检查甲次  2.4
苏价医【
2015】234号
城市公立医院
310501003颌力测量检查甲次12
苏价医【
2015】234号
城市公立医院
310501004咀嚼功能检查甲次6
苏价医【
2015】234号
城市公立医院
310501005下颌运动检查包括髁状突运动轨迹描记甲次  3.6
苏价医【
2015】234号
城市公立医院
310501006唾液流量测定包括全唾液流量及单个腺体流
量测定
甲次6
苏价医【
2015】234号
城市公立医院
310501007口腔模型制备含口腔印模制取、石膏模型灌
制、普通藻酸盐印摸材、普通
石膏
硅橡胶、琼脂材料，
进口石膏材料
丙
单
颌
24
苏价医【
2015】234号
城市公立医院
310501008记存模型制备含印模制取、模型灌制、修正
及取蜡型
硅橡胶、琼脂材料，
进口石膏材料
丙
单
颌
3.6
苏价医【
2015】234号
城市公立医院
310501009面部模型制备含印模制取、石膏模型灌制及
修正
硅橡胶、琼脂材料，
进口石膏、进口蜡模
材料，
丙次12
苏价医【
2015】234号
城市公立医院
310501010常规面像检查包括正侧位面像、微笑像、正
丙
每
片
2.4
邱心志图片
苏价医【
2015】234号
城市公立医院
310501011口腔内镜检查甲每
牙
12
苏价医【
2015】234号
城市公立医院
310502牙体牙髓检查
310502002根管长度测量含使用根管长度测量仪或插诊
断丝确定工作长度
甲
每
根
管
4.8
苏价医【
2015】234号
城市公立医院江苏省基本医疗保险诊疗项目和医疗服务设施范围及支付标准(20170331)
310502003口腔X线一次成像
(RVG)
甲
每
牙
36
苏价医【
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城市公立医院
310503牙周检查
310503001白细胞趋化功能检
查
含：龈沟液白细胞采集或血白
细胞采集；实验室白细胞趋化
功能测定
乙次18
苏价医【
2015】234号
城市公立医院
310503002龈沟液量测定含龈沟液的采集和定量乙牙  1.2
苏价医【
2015】234号
城市公立医院
310503003咬合动度测定甲次  2.4
苏价医【
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城市公立医院
310503004龈上菌斑检查含牙菌斑显示及菌斑指数确定甲次6
苏价医【
2015】234号
城市公立医院
310503005菌斑微生物检测含菌斑采集及微生物检测；包
括：刚果红负染法；暗视野显
微镜法；Periocheck法
Periocheck试剂盒丙次  4.8
苏价医【
2015】234号
城市公立医院
310504口腔颌面功能检查
310504001面神经功能主观检
测
指美国耳、鼻、喉及头颈外科
通用主观检测方法
甲次12
苏价医【
2015】234号
城市公立医院
310504002面神经功能电脑检
测
指用数码相机及专门的软件包
（QFES）而进行的客观检测方
法
乙次18
苏价医【
2015】234号
城市公立医院
310504003面神经肌电图检查1.包括额、眼、上唇及下唇四
个功能区；2.每功能区均含双
侧
甲
每
区
24
苏价医【
2015】234号
城市公立医院
310504004腭咽闭合功能检查包括鼻咽纤维镜进行鼻音计检
查、语音仪检查、计算机语音
检查；不含反馈
甲次48
苏价医【
2015】234号
城市公立医院
310505正颌外科手术前设计
310505001正颌外科手术设计
与面型预测
包括:1.VTO技术：含X线头影测
量、颌骨模板模拟手术及术后
效果的预测；2.电子计算机技
录象带、计算机软盘
、照相及胶片
丙次48
苏价医【
2015】234号
城市公立医院
310505002云纹仪检查包括正位、侧位及斜位等各种
位置的云纹照相及测量
化妆品、照相底片及
冲印
丙次18
苏价医【
2015】234号
城市公立医院
310505003模型外科设计
量及模拟手术拼对等
石膏模型制备按
310501007项收费
丙次60
苏价医【
2015】234号
城市公立医院
310505004带环制备含代型制作、带环的焊接、锤
制、圆管焊接等技术
石膏模型制备按专业口腔医院
310501007、分牙及牙
体预备、粘接带环
丙
每
个
保卫萝卜2 666
苏价医【
2015】234号
城市公立医院
310505005唇弓制备含唇弓弯制、焊接等技术，以
及钢丝、焊媒等材料
方弓丝、予成牵引弓
、唇弓及其他特殊材
料
丙
每
根
18
苏价医【
2015】234号
城市公立医院
310505006牙合导板制备含牙合导板制作、打磨、抛
光，以及自凝牙托粉、单体、
分离剂等
丙
每
个
144
苏价医【
2015】234号
城市公立医院
310505007面部三维照相图像记录丙体
位
60
苏价医【
2015】234号
城市公立医院
310506口腔关节病检查
310506001颞颌关节系统检查
设计
含专业检查表，包括颞颌关节
系统检查；不含关节镜等特殊
检查
甲
每
人
次
12
苏价医【
2015】234号
城市公立医院
310506002颞颌关节镜检查乙次48
苏价医【
2015】234号
城市公立医院
310506003关节腔压力测定甲每
人
次
12
苏价医【
2015】234号
城市公立医院
310507正畸检查
310507001错畸形初检含咨询、检查、登记、正畸专
业病历
丙次  2.4
苏价医【
2015】234号
城市公立医院
310507002错畸形设计包括1．牙牙合模型测量：含手
工模型测量牙弓长度、拥挤度
或三维牙牙合模型计算机测
模型制备丙次60
苏价医【
2015】234号
城市公立医院
310507002-a错畸形设计丙次84使用计算
机进行三
苏价医【
2015】234号
城市公立医院
310507003固定矫治器复诊处
置
含常规检查及矫治器调整更换弓丝及附件丙次12
苏价医【
2015】234号
城市公立医院
310507004活动矫治器复诊处
置
含常规检查及弹簧加力各种弹簧和其他附件丙次5未实施价改医院
310507004活动矫治器复诊处
置
含常规检查及弹簧加力各种弹簧和其他附件丙次调整幅度20%
苏价医【
2015】234号
城市公立医院
310507005功能矫治器复诊处
置
含常规检查及调整其他材料及附件丙次6
苏价医【
2015】234号
城市公立医院
310507006特殊矫治器复诊处
置
含常规检查及调整其他材料及附件丙次6
苏价医【
2015】234号
城市公立医院
310507006-a 特殊矫治器复诊处
置
丙次8.4
苏价医【
2015】234号
城市公立医院
310507007错畸形正中位检查含蜡堤制作塑料基托丙次48
苏价医【
2015】234号
城市公立医院
310508口腔修复检查
310508001光仪检查包括：1．光牙合仪牙合力测
量；2．牙列牙合接触状态检
查；3.咬合仪检查
丙次42
苏价医【
2015】234号
城市公立医院
310508002测仪检查指固定修复中牙的比丙次  4.8
苏价医【
2015】234号
城市公立医院
310508003义齿压痛定位仪检
查
丙
每
牙
1.2
苏价医【
2015】234号
城市公立医院
310508004触痛仪检查指颞下颌关节病人肌肉关节区
压痛痛域大小的测量
丙次  2.4
苏价医【
2015】234号
城市公立医院
310509口腔种植检查
310509001种植设计含专家会诊、X线影像分析、模
型分析
丙次60
苏价医【
2015】234号
城市公立医院
310509001-a种植设计丙次96CT颌骨重
建模拟种
植设计
苏价医【
2015】234号
城市公立医院
310510口腔一般
310510001调合牙合甲每
牙
3.6
苏价医【
2015】234号
城市公立医院
310510002氟防龋包括局部涂氟、氟液含漱、氟
打磨
氟保护漆丙
每
牙
1.2
苏价医【
2015】234号
城市公立医院
310510003牙脱敏包括氟化钠、酚制剂等药物高分子脱敏剂甲每
牙
3.6
苏价医【
2015】234号
城市公立医院
310510003-a牙脱敏甲每
牙
6
使用激光
脱敏仪
苏价医【
2015】234号
城市公立医院
310510004口腔局部冲洗上药含冲洗、含漱；包括牙周袋内
上药、粘膜病变部位上药
甲
每
牙
1.2
苏价医【
2015】234号
城市公立医院
310510005不良修复体拆除包括不良修复体及不良充填体甲每
牙
4.8
苏价医【
2015】234号
城市公立医院
310510006牙开窗助萌术包括各类阻生恒牙甲每
牙
36
苏价医【
2015】234号
城市公立医院
310510007口腔局部止血包括拔牙后出血、各种口腔内
局部出血的清理创面、填塞或
缝合
特殊填塞或止血材料甲
每
牙
12
苏价医【
2015】234号
城市公立医院
310510008激光口内包括1.根管处置；2.牙周处
置；3.各种斑、痣、小肿物、
溃疡
甲
每
部
位
18
苏价医【
2015】234号
城市公立医院
310510009口内脓肿切开引流
术
甲例9.6
苏价医【
2015】234号
城市公立医院
310510010牙外伤结扎固定术含局麻、复位、结扎固定及调
牙合；包括牙根折、挫伤、脱
位；不含根管
特殊结扎固定材料甲
每
牙
36
苏价医【
2015】234号
城市公立医院
310510011拆除固定装置包括去除由各种原因使用的口
腔固定材料
丙
每
牙
3.6
苏价医【
2015】234号
城市公立医院
310510012口腔活检术含口腔软组织活检，含麻醉，
含缝合线、缝合针、注射器
甲次132
苏价医【
2015】234号
城市公立医院
310511牙体牙髓
310511001简单充填术含备洞、垫底、洞型设计、国
产充填材料；包括I、V类洞的
充填
特殊材料甲
每
牙
14.4
苏价医【
2015】234号
城市公立医院
310511002复杂充填术含龋齿的特殊检查(如检知液、
光纤透照仪等)、备洞、垫底、
洞形设计和充填；包括II、III
特殊材料甲
每
牙
18
苏价医【
2015】234号
城市公立医院
310511003牙体桩钉固位修复
术
含备洞、垫底、洞形设计、打
桩(钉)、充填；包括大面积缺
损的充填
各种特殊材料、桩、
钉
甲
每
牙
21.6
苏价医【
纪如璟2015】234号
城市公立医院
310511004牙体缺损粘接修复
术
含牙体预备、酸蚀、粘接、充
学电子商务出来能干嘛
填
特殊材料甲
每
牙
21.6
苏价医【
2015】234号
城市公立医院
310511005充填体抛光术包括各类充填体的修整、抛光甲每
牙
0.6
苏价医【
2015】234号
城市公立医院
310511006前牙美容修复术含牙体预备、酸蚀、粘接、修
复；包括切角、切缘、关闭间
隙、畸形牙改形、牙体缺陷和
各种特殊材料丙
每
牙
特需服务
项目
1.未实施价改医
院
310511006前牙美容修复术含牙体预备、酸蚀、粘接、修
复；包括切角、切缘、关闭间
隙、畸形牙改形、牙体缺陷和
各种特殊材料丙
每
牙
调整幅度20%
苏价医【
2015】234号
城市公立医院
310511007树脂嵌体修复术含牙体预备和嵌体修复各种特殊材料丙每
牙
24
苏价医【
2015】234号
城市公立医院
310511008橡皮障隔湿法含一次性橡皮布甲次6
苏价医【
2015】234号
城市公立医院
310511009牙脱术包括氟斑牙、四环素牙、变
牙
丙
每
牙
7.2
苏价医【
2015】234号
城市公立医院
310511010牙齿漂白术包括内漂白和外漂白丙每
牙
特需服务
项目
1.未实施价改医
院
310511010牙齿漂白术包括内漂白和外漂白丙每
牙
调整幅度20%
特需服务
项目
苏价医【
2015】234号
城市公立医院
310511011盖髓术含备洞、间接盖髓或直接盖髓
、垫底、安抚；包括龋齿的特
殊检查
特殊盖髓剂甲
每
牙
4.8
苏价医【
2015】234号
城市公立医院
310511012牙髓失活术含麻醉、开髓、备洞、封药甲每
牙
24
苏价医【
2015】234号
城市公立医院
310511013开髓引流术含麻醉、开髓甲每
牙
24
苏价医【
2015】234号
城市公立医院
邓伦金晨做了一晚上是真的吗
310511014干髓术含揭髓顶、切冠髓、FC浴、放
置干髓剂等
甲
每
牙
12
苏价医【
2015】234号
城市公立医院
310511015牙髓摘除术含揭髓顶、拔髓、荡洗根管甲每
根
管
12
苏价医【
2015】234号
城市公立医院
310511016根管预备含髓腔预备、根管预备、根管
冲洗
机用镍钛锉甲
每
根
管
30
苏价医【
2015】234号
城市公立医院