安徽省宿州市异地就医备案表
（异地安置、长期驻外，长期居外）
姓名
性别
险种
1、 职工医保
2、 城乡居民医保
3、 城镇居民医保
4、 新农合
异地取消银行卡人员类别
1、 异地安置退休人员
2、 异地长期居住人员
3、 赵文卓电影常驻异地工作人员
4、 异地转诊人员
5、 其他符合参保地规定人员
登记类别
1、 新增
2、 变更
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社会保障号码
社会保障卡号
参保地家庭住址
异地联系地址
1
2
转往省（市、区）
地区
(市、州怎样提高成绩)
(县、区)
参保地经办机构名称
参保地经办机构电话
温馨提示
1、 省内异地就医执行参保地政策，直接结算和回参保地报销待遇基本一致。
2、 跨省异地就医执行就医地目录，参保地起付线、封顶线及支付比例。因各地的目录差异，直接结算和回参保地报销可能存在待遇差，属于正常现象。
3、 在国家发布的异地就医定点医疗机构完成直接结算的，原则上不允许因为正常的待遇差办理退费。
4、 未按规定办理备案手续或在就医地非异地就医定点医疗机构发生的医疗费用，按照参保地现有规定办理。
5、 异地就医直接结算中遇到任何问题，可具体咨询参保地经办机构。
6、 背面请附身份证和银行卡复印件供提取个人账户资金时使用。紫薇扮演者
请您阅读以上提示并签字          本人签字 ：          代办人签字：       
安徽省宿州市异地就医备案表
（异地安置、长期驻外，长期居外）
姓名：
申请时间：
鞠萍个人资料单位名称：
所属统筹区：
代办人：
本人身份证复印件粘贴处
本人银行卡(存折)或金融社保卡粘贴处
                     
代办人身份证复印件粘贴处
就诊记录
入院时间：          出院时间：
出院诊断：
本次住院共产生医疗费用          元
床位医生签名：
就诊医院医保办盖章：
                     
就诊医院医保办：
经办时间：                          经办机构经办人签字：                                     
请您阅读： 异 地 就 医 须 知
1、退休后长期在外地居住的职工，可申请办理异地就医，审批后不得随意变更居住地，取消后无特殊原因不允许再次申请。
2、参保单位因工作需要外派的职工，持单位相关材料，可申请办理驻外就医，审批后无特殊原因不得擅自取消。
3、灵活就业人员及单位破产人员因在异地工作生活，可申请办理居外就医，审批后无特殊原因不得擅自取消。
4、异地就医人员在异地门诊就医或购药需自费结算，社保卡内的个人账户资金经办机
构工作人员会在每年上半年统一拨付到该职工提供的银行账户。
5、异地就医人员要在所选统筹区内的医保定点医院住院，在非医保定点医院产生
的医疗费用不予报销。
6、在异地就医结算联网医院住院，持二代社保卡可直接读卡结算（注：本地激活成功的二代社保卡是异地就医直接结算的唯一凭证），结算成功者出院时不需填写就诊记录。
7、在未开通异地就医联网结算的医院就医或在联网医院结算失败，需先自费结算，出院时填写就诊记录，出院后30日内要将病案室出具的加盖骑缝章的全套住院病历复印件（包括首页，入院记录，出院小结，长期及临时医嘱，各类报告单等）、盖章的发票原件和住院费用清单，本人身份证和宿州开户的银行卡（存折）复印件到所属统筹区经办机构办理报销手续，住院期间的外购药品、医用材料及门诊费用均不予报销。
8、《异地就医人员备案表》原件交经办机构存档、职工本人保留复印件。