人工肝的护理
        马红燕
护理方法
1．人工肝前的护理
①心理护理心理护理的目的，就是要减轻患者心理紧张和焦虑，努力把患者从心理危机中解救出来。
②观察病情 A.前详细询问病史，了解患者病程时间，肝、肾功能，特别是总胆红素、凝血酶原时间、血型、有无出血史、血小板计数，有无肝昏迷前期表现等等，做到心中有数，以利时的观察。如对血浆有过敏史者，术前预防性的抗过敏，可减少术中过敏危险性。避免因过敏而造成中断，一旦具有高过敏体质患者可选用胆红素吸附。B.监测体温、脉搏、呼吸、血压、心率，凡血压偏低、心率快、体温高者，可纠正后才行人工肝。C.做好卫生宣教：嘱患者前尽量少饮开水，配好高质量早餐，避免低血糖、低血压的发生。术前应逐步在床上锻炼解大、小便，以防中、后不适应
床上大小便。下床走动过频，可导致插管的脱落移位或影响拔管后伤口的愈合。为解除心理负担，应解释此项是内科的方法而并非是手术。
2．人工肝技术的护理
①操作方法及消毒隔离 A.医护人员进入室前必须戴帽子、口罩、更换工作鞋、穿好隔离衣，操作时戴消毒手套。医务人员接触患者，冲洗管路及血管穿刺的过程中，亦存在自身被感染和感染他人的潜在危险，操作前可用0.05%碘伏消毒液浸泡双手5-10min。
B.分离器的冲洗血浆置换分离器及血路的消毒：体外循环的管路及分离器需无菌装接，用38℃生理盐水1000ml冲洗管路，再用500ml生理盐水加肝素20mg冲洗管路。血液灌注管路的冲洗：安装和冲洗过程根据灌注器的型号不同而异，可参阅说明书。冲洗时动脉端垂直朝下，活性炭灌注器要求5%葡萄糖盐水500ml，使炭与葡萄糖结合，以减少灌注时血糖水平的下降，其他灌注器则要求用盐水冲洗。胆红素吸附管路的冲洗：基本上同血浆置换的装置相类似，因需加上胆红素吸附器，冲洗时先用38℃生理盐水2000ml，再用500ml生理盐水加肝素20mg冲洗管路。充分除去分离器或灌流器中的微泡。结束后仪用0.5%过氧乙酸液进行表面擦洗，回路及分离器行污物处理或用20%戊二醛严格消毒后废弃，
不得重复应用，以免交叉感染。C.室温的调节时因补充大量的血浆、液体，患者常易感畏寒、寒战，因此要注意室温的恒定，保持室温在夏天26-28郭晶晶身高多少℃左右，冬季28-30℃左右，补充的血浆及液体应先置存37-38℃的水温中给预热，仪温度调为38-39℃左右。
②时并发症的观察及处理
操作时必须重视以下几点：
A.正确保存和融化血浆，蛋白制品，冰冻血浆应在37℃水浴中摇动融化，水温不宜过高，否则会引起蛋白凝固，备好的血浆应在6h内应用，天气炎热时为4h。
B.严格执行三查七对，应以同种血型为原则，并查对血浆标签上的时间，包装有无破损。
C.及时处理过敏反应，轻者如皮肤搔痒，可口服息斯敏4mg，重者如血压下降、恶心、呕吐、发冷，应立即停止输注血浆，暂改输白蛋白，并给吸氧，地塞米松5mg静脉推注或非那根注射液12.5mg肌内注射，经处理无效的患者停止。
3．人工肝后患者的监测及护理
人工肝后，仍需对患者进行严格认真的观察及护理。
①监测血生化的改变人工肝过程中会降低血浆蛋白，有时电解质可改变，如糖尿病者血糖变化更大，定期监测血生化全套及凝血酶原时间，及时发现并给予相应，可避免患者出现不必要的并发症。监测血液生化变化也有助于观察疗效及病情变化。
②监测体温，防止感染每天测体温、脉搏、血压；口腔护理：用0.02%甲硝唑液漱口，每日4-6次，保持口腔清洁湿润；皮肤护理：每日用温水擦浴，保持皮肤黏膜清洁、干燥；最好设单人房间，病室内保持空气清新、温湿度适宜，减少陪护人员，每日用石英紫外线照射1h。使用0.5%过氧乙酸液擦拭桌面、地面，操作时严格按照无菌原则，留置插管处严密观察创口的出血，敷料的干燥，大小便后创口有否污染，有无留置管外脱。申请google账号注册
③血管通路的护理 A.血管通路是人工肝患者的第二生命线，是顺利进行人工肝的保证。如何护理好患者的血管通路，减少导管相关的菌血症是护理中重要的环节。
抗生素封管的预防感染作用：抗生素封管法能有效预防或配合导管相关菌血症，在每次行人工肝结束后用敏感抗生素封管，使抗生素溶液保留在导管腔内。维护至下次行人工肝。庆大霉素与肝素混合后出现混浊现象，但不影响疗效。
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B.防止导管脱出，导致与皮肤处用缝针固定，有时牵拉或留置时间较长者易产生缝线与皮肤脱离现象，接管操作时动作要轻，对有肝昏迷患者，留置插管处加强包扎，以免患者烦躁时拉出导管。
C.减少导管腔内污染，留置双腔导管避免作其他用途（输液、采血等）减少螺旋肝素帽开放次数。吃货吃[2]
并发症的防治
1．出血
需进行人工肝的患者多有凝血功能障碍，再予药物抗凝，部分患者可出现出血的并发症。
①插管处出血临床表现为插管处渗血、皮下出血或血肿，严重者可危及生命。原因有插管时误伤动脉或损伤了深静脉，留置导管破裂或开关失灵，留置管与皮肤结合部松动、脱落等。
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②消化道出血临床表现为呕血、血便、黑便、严重者可很快出现烦躁、疲乏、恶心、口渴、皮肤苍白、湿冷、脉细速、血压下降、紫绀、尿少等症状。急诊胃镜检查可见胃黏膜弥漫性出血。故术前应常规用预防性制酸剂，出血倾向明显或大便潜血阳性患者术中应尽量少用或不用肝素，或采用体外肝素化。一旦发生消化道大出血，应正确估计出血量，及时予扩容、制酸剂、止血等。
③皮肤黏膜出血临床可表现为鼻出血、皮肤瘀点、瘀斑。
④颅内出血是最严重的出血性并发症，往往出血量大，患者易出现脑疝而死亡。
2．凝血
接受人工肝患者若抗凝药物用量不足，则易出现凝血，表现为灌流器凝血和留置管凝血等。
①灌流器凝血临床表现为跨膜压（TMP）急剧上升，随之动脉压也逐步升高，导致临床上由于TMP过高，对血细胞造成机械性破坏，以致于人工肝后血细胞明显下降，尤其以血小板为甚，或由于TMP超过警戒值而无法继续进行人工肝。
②留置管凝血由于肝素浓度不够或用量不足可导致留置管凝血。临床上表现为在进行人工肝时血流不畅。故在留置封管时，肝素用量要适当大些，并根据留置管的长度给足剂量。
3．低血压
预防及处理：①低蛋白血症患者在人工肝术前或术中输血浆、白蛋白或其他胶体溶液，维持患者血浆渗透压。②严重贫血患者在人工肝前要补充血液。③药物或血浆过敏者预先给予抗过敏。洗葡萄的方法④纠正酸碱平衡、水电解质紊乱。⑤心律失常。⑥接受人工肝患者术中需密切观察血压、心率变化。⑦一旦发现血压较低或临床症状明显（面苍白、出汗），如非心源性原因所致则立刻输入生理盐水以补充血容量，但补液量不宜过多，酌情控制，经补液后血压仍不上升者，应立即使用升压药物。如有心律失常则按心律失常处理。⑧血液灌流综合征，可预先服用抗血小板聚集药物如潘生丁、阿司匹林，可防止血小板与活性炭的黏附。前列腺素作为肝素的辅助抗凝集剂，对行血液灌流的肝性脑病患者适用，可以减少灌流时低血压、血小板减少等并发症的发生，或改用血浆灌流可减少其发生机率。
4．继发感染
①与人工肝管路有关的感染放置临时性插管（锁骨下或颈内静脉、股静脉）的患者出现发热、若不到明显的感染灶，应作血培养并及时将留置管拔掉，剪下导管头部送培养。若不及时拔除感染的导管，有可能导致严重的细菌感染并发症（如败血症等）。在血培养结果报告前可用复合青霉素、第一、二低头孢菌素、氨基苷类、氟喹酮类、万古霉素等抗生素。但抗生素的选择不是绝对的，要根据患者所在地区常见菌种的药物敏感性而定。患者发生葡萄球菌性菌血症可引起心内膜炎；因此对葡萄球菌菌血症患者不仅要拔掉留置管而且应该选用敏感抗生素至少4周以上。
②人工肝患者的血源性感染人工肝包括血液透析、血液滤过、血液（血浆）灌流、血浆置换及生物人工肝等，尤其是血浆置换，需要大量的异体血浆，易发生血源感染。由于我国对乙肝病毒检测的重视和检测技术的成熟，加之绝大多数进行人工肝的患者为乙肝病毒感染者，所以血源感染的危险更着重于丙肝病毒感染和艾滋病病毒感染。
5．过敏反应
①血浆代用品血浆代用品在人工肝中应用日趋广泛，除补充血容量外，还作为自身输血和血液稀释的替代品。在使用过程中，人体可能会出现各种反应，其中部分是过敏反应，而大多则是过敏样反应（又称类过敏反应），即与抗原抗体反应无关，血中检测不到IgE抗体及其他免疫活性物质，而临床表现为荨麻疹、呼吸困难、心血管症状、胃肠道症状等类似过敏反应。目前临床上常用的血浆代用品包括右旋糖酐、明胶溶液和羟乙基淀粉（HES），其中明胶溶液又包括血代、血。出现低血压、休克、支气管痉挛等症状的患者，应立即采取积极的有效地措施。迅速开放静脉通路输注大量液体，恢复血容量，纠正动脉缺氧，若有呼吸道阻塞，应立即静注肾上腺素5μg/kg，对于较顽固的支气管痉挛，应给予氨茶碱。严重低血压时，可给予多巴胺、肾上腺素或去甲肾上腺素。其他一些对过敏样反应有效的药物包括可的松、异丙肾上腺素、阿托品等。心跳和/或呼吸骤停的患者，必须立刻进行心肺脑复苏术。
②鱼精蛋白的过敏反应（见前）
③新鲜冰冻血浆的过敏反应过敏反应大多发生在输血后期或即将结束时，一般表现荨麻疹、眼面部血管神经水肿，常在数小时后消退。
6．时常见的报警原理及处理
①停电报警时碰到突然停电，用人工转动血泵，维持血流量100-130ml/min，尽快恢复供电，半小时内不能供电，应终止。
②气泡报警应检查除泡器以上静脉管路有无气泡或除泡器血液平面是否太低，对以上情况作对应处理。
③静脉压观察静脉压增高原因有回血不畅，肝素量不足，管道受压、成角、扭曲、阻塞。静脉压下降原因有管道脱落，血压下降。皆根据判断对应处理。
④动脉压观察动脉压增高多为动脉管道血流不畅。应减少血泵流量或调整穿刺位置和方向或检查一下是否血浆分离器阻塞及不必要的钳子夹在回路上。
⑤温度调节大量较冷血浆置换入患者体内，可产生畏寒、寒战。预防方法：血浆袋外加热至37℃，时管路适当加温到38-39℃。
⑥跨膜压观察跨膜压增高多为肝素剂量不足或血流速度太快所致。处理方法：加大肝素量，减慢血流速度，用生理盐水冲洗加以调节。[2]