六月份质量与安全管理小组活动记录
郭艳时间：2015年7月3号
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地点：儿科二区办公室
主持人：孟庆军副主任医师
参加人员：公方伟主治医师、郭艳主管护师、刘成娟住院医师、牛和红住院医师、牛和娣住院医师、王萍住院医师、周文龙住院医师记录者：孟庆军
活动主要内容：
5月份发现的问题6月份整改追踪评价
1.5月份抗菌药物使用率7
2.49%，低于3月份81.23%，低于医院规
定85%，使用强度54.52 ，低于4月份54.75 ，低于于医院规定数55，微生物送检率19.86%，高于5月份送检率19.49%，较前几个月明显好转，呈持续改进状态。临床路径与单病种管理制度的内容较熟悉，流
程较清楚。医师责任心增强。入径率有所提高。
本次活动内容：
一、6月科室部分质量与安全指标完成情况：
项目科室目标值当月完成情况
一.科室质量与安全指标
1.科室平均住院日(天) ≤7    5.61
2.出院患者总数389
3.住院时间超过30天患者病情分析率100% 无
4.科室安全（不良）事件上报例数20例/百床/年  2
5.符合进入临床路径标准的患者入组率≥50%
6.符合进入临床路径标准的患者入组后完成率≥70%
二.合理用药指标
7.药品收入占医疗总收入比例（药占比）≤59% 48.72%
8.住院患者抗菌药物使用率≤85% 72.49%
9. 住院患者抗菌药物使用强度(DDD) 50DDD以下54.52
三.住院患者接受抗菌药物前微生物检验标本送检率(能送检的必须送检)
10.使用抗菌药物总体送检率≥20% 19.86%
11.限制使用级抗菌药物送检率≥50%
12.特殊使用级抗菌药物送检率≥80% 无苏岩电影
四.病案质量指标
13.甲级病历率（无丙级病历）≥90% 100%
14.出院病历3工作日内上交率100% 98%
15.病案首页主要诊断正确率100% 100%
项目科室目标值当月完成情况
五.护理质量与安全指标
16.住院患者压疮发生率及严重程度（%）比率下降无
17.医院内跌倒/坠床发生率及伤害严重程度（%）比率下降无
六.医院感染控制指标
18.医院感染发生率≤10%0.5%
由上表可知，本月出院患儿仍然较多，工作量较大，部分指标完成较好，如平均住院日，药占比等。抗生素使用率，微生物送检率已达医院要求，较5月份明显好转，改进效果明显，原因如下：通过学习，严格了抗生素应用指征，不合理联用情况改善，感染控制，能及时停药，能送检标本尽量送检。患儿取标本较困难，家属不同意，依从性较差，经过耐心解释，家属依从性增强，培养率较前明显升高，科主任要求较严。下一步应继续加强抗生素管理，做到合理用药，提高微生物送检率，提高应用指征，避免盲目应用。
二、6月自查发现的问题（总结要点）：
（一）1.药物应用管理：抽查病历10份存在问题如下（1）适应症合理（病历号00517957，00516901,00349299,00516903,00516591)。
（2）用药不规范用药频次不足，单次剂量过大病历号00517125。
（2.病历自查：运行病历：1.运行病历：抽查运行病历5份存在问题如下（1）病程记录打印不及时3份病案号：
（00517043,00513025,00503744）。（2）各级医师查房签字不及时3份病案号：（00517324,00517043,005103744）。（3）病情评估单评估不及时3份：病案号：（00503744,00517043,00517324）.(4)病程记录不及时1份病案号：（00517324）
终末病历：入院记录缺患方签字：00517449,00516870,00517919。病程记录打印不及时.病情评估单填写不完整00517449，00517863。病程记录中缺少医患沟通内容（病历号00517449,00516870,00517987）部分化验未完成（病历号00517987）。出院记录内容过于简单（00517863）。
2.科室质量与安全指标未完成情况：抗菌药物使用强度。
（二）原因分析:1.抗菌药物的选用及给药方案欠合理；2.未重视微生物标本送检，指导用药；3.关于抗菌药物合理应用培训不到位；4.
科室层面关于抗菌药物使用规范的培训力度不够。5.医师未重视医患沟通内容书写，部分医师工作欠认真，住院患儿多，医师工作量大，科主任要求不严。
（三）整改措施：综合上述因素，制定以下改进措施：（1）加强抗菌药物合理应用培训。（2）加强对年轻医师应用抗菌药物的监管。（3）
避免不必要的预防性应用抗菌药物。（4）提高微生物标本送检率，根据病原种类及细菌药物敏感试验合理使用抗菌药物。（5）科主任严格要求，认真书写病历，加强医患沟通内容书写。
三、6月医院督导反馈的问题：
（一）存在问题：
1.（1）业务学习与培训记录本：2015年度培训计划误打印为2014年度；无培训照片。
（2）单病种与临床路径管理记录本：无满意度调查表；无单病种相关材料。
2、男性导尿消毒过程叙述不全。
3、病案号515351，医师公方伟，入院记录书写时间超过了入院24小时。
（二）原因分析：
1.个别医师工作欠认真，科内未及时督导检查。如何处理好人际关系
2.学习培训不够认真，未及时检查培训效果。
3.住院患儿多，医师相对较少，工作量大，易出现错误。
（三）整改措施：
1.加强工作责任心，及时督导检查工作。
2.加强培训，认真学习，及时检查学习效果。
3.建议增加医师数量，减轻工作负荷。
四、6月质控重点：
合理用药，包括抗生素专项治理和用药的情况分析及病情处置等。抗菌药物用法不规范（如选择
周立璟
药物不恰当；单次剂量过大或过小；疗程过长或过短；频次不规范；给药途径错误；或溶剂不合适等）、联合用药无指征或不合理、应用抗菌药物无指征、特殊使用级抗菌药物等问题。出现的原因：刘璇老公王弢简历
1）对各种相关法律法规认识不到位。
2）对药物说明书等不关注，不了解；存在超说明书用药的情况。
3）《抗菌药物临床应用管理规范》，《抗菌药物分级管理办法》等相关规定，药理学，疾病相关等临床知识掌握不不熟练。
4）不了解抗菌药物的特点（如抗菌谱、组织分布和排泄途径等特点）、药动学/药效学，认为“广谱抗菌药物比窄谱抗菌药物疗效好”。随意制订给药剂量、途径、分配方案和疗程，使很多抗菌药物没有发挥应有的作用。
5）患者认识误区。认为大剂量、长疗程能“好得快”。部分患者不愿意一天内多次应用抗菌药物。要求“就那么一小瓶，一块给我打上吧，省的到时候（半夜）还得再扎一针”。而医方为避免医患矛盾，往往接受此类意见。
有关微生物学标本送检不合理的问题分析原因主要有以下几点：1）不能送检的而病程记录中不记录原
因的问题，这也是一个没有较高技术要求，但却普遍存在的问题。部分人认为无法送检的不需要在病程中记录原因；但无法送检标本的情况，也包括一部分无适应症的用药，所以无标本可送。
2）能送检标本而不送检问题。临床医师的惯性思维，习惯于经验用药。认为微生物学标本，尤其是培养，所需时间较长，且阳性率不高，对临床指导意义不大，以至于送检率偏低。
3．科室质量与安全指标未完成情况：主要为抗菌药物使用强度及微生物送检情况，已在本月检查重点中进行分析。
改进措施和目标：
1.药物应用管理：
（1）加强法律意识，各种重要的诊疗活动不仅应正确实施，更均应记录病程，尤其是抗菌药物方面。
（2）按《抗菌药物临床合理应用原则》等各种管理办法合理用药，做到用药有理有据，好写记录。
（3）严格遵守用药的适应症，确有指征的应多方寻病原学，不仅可做培养，也可做病原学镜检及PCT等间接指标。确实不能送检的，要在病程记录中记录原因。
（4）医师加强学习，改变传统观念，需证据。病原学结果对有较大指导意义，能送检的尽量送检。
（5）增加合理用药的宣传教育，加强沟通。可结合各种媒体的报道，让患者了解乱用抗菌药物的巨大危害。目前随着医疗进步，寻证医学的发展，留取病原学意义重大，作用明确。可使少走弯路，减少住院时间及花费。以增加患者配合送检的依从性。
（6）加强科室质控，严格抗菌药物分级管理。低年资医师不越级使用；科主任、质控员及时审核医嘱。
（7）严格奖惩制度，将每月将抗菌药物专项检查情况进行通报，对存在问题限期整改。对反复出现相同问题、严重问题，并且整改不到位的个人，给予一定处罚。