临床创新
作者简介：陆谢娜(１９７８~)ꎬ女ꎬ本科ꎬ主管护师ꎬ研究方向：介入护理及管理ꎮ
陆谢娜
(广西河池市人民医院介入导管室ꎬ河池市㊀５４７０００ꎬ:ｌｘｎｌｎｘ７９＠ｓｉｎａ.ｃｏｍ)
ʌ摘要ɔ㊀目的㊀建立并评价规范化胸痛中心的运行模式ꎮ方法㊀通过构建胸痛中心组织构架ꎬ完善胸痛中心人员配备㊁制定胸痛中心工作计划㊁实施细则及工作职责㊁工作流程㊁医疗护理质量持续改进方案㊁人员培训方案等ꎬ促进规范化胸痛中心建设ꎮ结果㊀胸痛中心建立后ꎬ急性心肌梗死患者的急诊停留时间㊁联系导管室到导管室完成术前准备时间㊁首诊至经皮冠状动脉介入时间㊁首份心电图完成时间㊁肌钙蛋白检查完成时间均短于建立前ꎬ经皮冠状动脉介入支架植入成功率㊁患者满意度均高于建立前ꎬ而患者住院天数少于建立前(均Ｐ<０.０５)ꎮ结论㊀建立规范化胸痛中心有利于缩短急性心肌梗死患者的救治时间ꎬ为患者提供了一条快速高效的绿生命通道ꎬ让胸痛患者从中获得更大的收益ꎮ
ʌ关键词ɔ㊀胸痛中心ꎻ管理ꎻ急性心肌梗死ꎻ效果评价
ʌ中图分类号ɔ㊀Ｒ５４１㊀㊀ʌ文献标识码ɔ㊀Ｂ㊀㊀ʌ文章编号ɔ㊀０２５３￣４３０４(２０１９)１２￣１５６８￣０４ＤＯＩ:１０.１１６７５/ｊ.ｉｓｓｎ.０２５３￣４３０４.２０１９.１２.２５㊀㊀胸痛中心是美国在２０世纪８０年代提出的以区域协同救治体系建设为核心ꎬ为急性心肌梗死(ａｃｕｔｅｍｙｏｃａｒｄｉａｌｉｎｆａｒｃｔｉｏｎꎬＡＭＩ)㊁主动脉夹层㊁肺动脉栓塞等以急性胸痛为主要临床表现的急危重症患者提供的快速诊疗通道ꎬ建立胸痛中心的目的是缩短患者的救治时间ꎬ提高救治成功率ꎬ改善临床预后ꎬ是国内外公认的有效措施[１－２]ꎮ２０１５年３月ꎬ国家卫生计生委办公厅发布的«关于提升急性心脑血管疾病医疗救治能力的通知»(国卫办医函[２０１５]１８９号)[３]中明确强调网络医院要逐步完善并形成胸痛中心㊁卒中中心诊疗模式ꎬ建立科学的急性心脑血管疾病区域协同医疗救治体系ꎬ缩短再灌注时间ꎬ提高急性心脑血管疾病医疗救治水平ꎮ为此ꎬ我院于２０１７年１月至２０１８年８月根据中国胸痛中心认证工作委员会的要求[４]及我院的实际情况ꎬ建立㊁运行胸痛中心并通过 中国胸痛中心认证 ꎬ现总结报告如下ꎮ
１㊀资料与方法
１.１㊀临床资料㊀分别选取２０１５年１月至２０１６年１２月(建立前组)及２０１７年１月至２０１８年８月(建立后组)在我院的ＡＭＩ患者为研究对象ꎬ每组５０例ꎮ纳入标准：符合中华医学会心血管病学分会«急性心肌梗死诊断和指南»[５]中关于ＡＭＩ的诊断标准ꎬ胸痛发作时间ɤ１２ｈꎮ排除标准：就诊时存在心源性休克等血流动力学不稳定ꎬ冠脉造影除外严重的阻塞性病变者ꎮ建立前组
男３９例ꎬ女１１例ꎬ年龄(６２.５８ʃ６.７１)岁ꎬ发生胸痛至就诊时间(５.３４ʃ０.５２)ｈꎻ
建立后组男３７例ꎬ女１３例ꎬ年龄(６１.９６ʃ７.２０)岁ꎬ发生胸痛至就诊时间(５.５０ʃ０.４３)ｈꎮ两组患者的年龄㊁性别㊁发生胸痛至就诊时间比较ꎬ差异无统计学意义(Ｐ>０.０５)ꎮ
１.２㊀建立并实施胸痛中心运行模式
１.２.１㊀构建胸痛中心组织构架：依据２０１１年« 胸痛中心 建设中国专家共识»[６]组织构架要求ꎬ于２０１７年１月组建胸痛中心委员会ꎮ主要成员包括主任委员㊁副主任委员㊁医疗总监及副总监㊁中心协调员ꎬ涉及急诊㊁心胸外科㊁普通外科㊁重症医学科㊁呼吸内科㊁心血管内科㊁消化内科㊁皮肤科㊁检验科㊁心电图室和医学影像科等１１个学科ꎬ形成由院长－医疗总监－１１个专业组－各亚专科组组员组成的４级胸痛中心组织架构(图１)ꎮ
图１㊀胸痛中心组织架构图
１.２.２㊀落实胸痛中心建设保障方案:(１)完善胸痛中心人员配备ꎮ根据胸痛中心团队组建方案配备各组人员ꎬ每组组长１名ꎬ组员若干名ꎬ初步形成４级组织管理架构：由院长担任主任委员ꎬ主持胸痛中心委员会的建设和重大决策ꎬ可调动医院所有资源以保证胸痛中心正常有效运行ꎻ副院长２名ꎬ１名担任副主任委员协助主任委员开展相应工作ꎬ１名担任医疗总监ꎻ医疗副总监２名ꎬ由心血管内科主任和
急诊科主任担任ꎬ全面负责胸痛中心技术方面和日常行政管理等工作ꎻ胸痛中心协调员负责协助医疗总监工作的全面开展ꎬ并协调各专业组间的工作ꎮ各专业组及亚专业组负责胸痛中心医疗护理临床实践工作ꎮ(２)制定胸痛中心工作计划㊁实施细则及工作职责ꎮ为使胸痛中心发展目标明确化㊁工作计划精细化ꎬ团队工作运作有章可循ꎬ各专业组团结协作㊁职责分明ꎬ根据胸痛中心疾病特点制定各专业组护理工作职责和计划㊁实施细则ꎮ工作职责包括医护人员的资质要求㊁工作标准㊁工作内容和考核等ꎻ工作计划包括专科培训㊁特殊病例个案管理㊁疾病知识健康教育㊁医疗护理质量控制㊁安全管理㊁科研发展等ꎻ实施细则包括负责人㊁指导思想㊁工作目标㊁实施措施㊁完成时间等ꎮ(３)制定胸痛中心工作流程ꎮ参照２０１１年« 胸痛中心 建设中国专家共识»[６]及胸痛中心相关专家指导ꎬ制定胸痛中心急救流程(图２)ꎮ(４)制定医疗护理质量持续改进方案ꎮ根据戴明环管理循环法[７]制定各专业组及亚专业组医疗护理质量持续改进方案ꎬ每月各组自行召开医疗护理质量讨论会议ꎬ每季度医疗总监组织各专业组组长进行本季度医疗护理质量讨论会议ꎮ医疗护理质量讨论会议内容包括：评价当前胸痛中心工作开展情况ꎬ通报存在问题并分析原因ꎬ探讨持续改进措施ꎻ表扬各专业组取得的优异成绩及工作中的新亮点并分享交流学习ꎻ讨论疑难危重特殊病例ꎻ对潜在的问题提出针对性防范措施ꎮ
１.２.３㊀人员培训：对胸痛中心委员会成员及各专业组㊁亚专业组的所有医护人员进行胸痛相关理论知识和操作技能培训ꎬ内容包括胸痛中心的建立理念㊁运行模式㊁意义㊁目标㊁工作流程ꎬ急性胸痛的救治要求与流程㊁急诊接诊的快速预检分诊㊁心电图判读㊁抢救室定位抢救与处置㊁标准的快速转运
流程㊁快速激活导管室㊁１２/１８导联心电图操作等ꎮ２０１７年１月建立胸痛中心初期ꎬ每周培训１次ꎬ每次２个学时ꎬ要求所有成员均接受培训ꎬ考核合格后方可上岗ꎮ２０１７年２月开始每月培训１~２次ꎬ每次２个学时ꎮ此外ꎬ对胸痛中心所有成员进行胸痛知识的继续教育ꎬ及时掌握国内外胸痛诊疗的最新进展ꎬ要求所有成员每年至少接受８个学时的胸痛相关知识的继续教育ꎮ胸痛中心每年至少进行２次急性胸痛多学科协作的急救模拟演练及防治知识的公共教育活动ꎮ
图２㊀胸痛中心急救流程图
１.３㊀观察指标㊀(１)主要观察指标：患者入院后第２天由专人计算并记录两组患者急诊停留时间(患者进入医院到离开急诊室时间)㊁首份心电图完成时间㊁联系导管室到导管室完成术前准备时间㊁首诊至行经皮冠状动脉介入(ｐｅｒｃｕｔａｎｅｏｕｓｃｏｒｏｎａｒｙｉｎｔｅｒｖｅｎｔｉｏｎꎬＰＣＩ)时间(ｄｏｏｒ￣ｔｏ￣ｂａｌｌｏｏｎꎬＤＢＴ)㊁肌钙蛋白检查完成时间(医生下医嘱至收到检验科报告结果时间)ꎮ(２)次要观察指标:ＰＣＩ支架植入成功率㊁院内死亡率㊁住院天数㊁患者满意度ꎮ其中ꎬＰＣＩ支架植入成功标准[８]：支架释放位置理想ꎬ术后靶血管残余狭窄ɤ２０％ꎬ前向血流达到心肌梗死溶栓血流分级３级且无严重并发症ꎮ满意度评价：患者入院后第２~３天由专人采用我院自制的患者满意度调查问卷表调查两组患者满意度ꎬ问卷表包括急诊急救㊁院内转运㊁医护操作技术㊁服务态度㊁应急能力等共１０道题ꎬ采用４级评分：不满意＝０分ꎬ基本满意＝３分ꎬ满意＝５分ꎬ非常满意＝１０分ꎬ总分１００分ꎮ分数越高说明患者满意度越高ꎮ
１.４㊀统计学分析㊀采用ＳＰＳＳ１５.０软件进行统计学分析ꎮ计量资料以(ｘʃｓ)表示ꎬ比较采用ｔ检验ꎻ计数资料以例数或百分比表示ꎬ比较采用χ２检验ꎮ以Ｐ<０.０５为差异有统计学意义ꎮ
２㊀结㊀果
２.１㊀胸痛中心建立前后的主要观察指标比较㊀胸痛中心建立后ＡＭＩ患者急诊停留时间㊁联系导管室到导管室完成术前准备时间㊁ＤＢＴ㊁首份心电图完成时间㊁肌钙蛋白检查完成时间均短于胸痛中心建立前(Ｐ<０.０５)ꎮ见表１ꎮ
表１㊀胸痛中心建立前后主要观察指标比较(ｘʃｓꎬｍｉｎ)
组别ｎ急诊停留时间导管室完成术前准备时间ＤＢＴ首份心电图完成时间肌钙蛋白检查完成时间建立后组５０１０.５１ʃ５.６７８.９６ʃ１.２５２５.５８ʃ５.１１３.３５ʃ１.２０１４.３７ʃ２.５６
建立前组５０２５.３８ʃ４.０９１４.３２ʃ４.０８６４.２７ʃ１０.９４１０.６４ʃ２.５７２５.９１ʃ４.０８㊀㊀㊀㊀㊀
ｔ值㊀５.０９１㊀９.２５４１０.３３８㊀６.５２９㊀７.４１５
Ｐ值<０.００１<０.００１<０.００１<０.００１<０.００１２.２㊀胸痛中心建立前后次要观察指标比较㊀胸痛中
心建立前后患者院内死亡率差异无统计学意义
(Ｐ>０.０５)ꎻ胸痛中心建立后ＰＣＩ支架植入成功率㊁
患者满意度均高于胸痛中心建立前ꎬ而患者住院天数
少于胸痛中心建立前(Ｐ<０.０５)ꎮ见表２ꎮ
表２㊀胸痛中心建立前后次要观察指标比较
组别ｎＰＣＩ支架植入
成功率[ｎ(％)]
院内死亡率
[ｎ(％)]住院天数
(ｘʃｓꎬｄ)患者满意度
(ｘʃｓꎬ分)
建立后组５０４９(９８.００)０７.４８ʃ４.５０９８.５５ʃ３.５０建立前组５０４２(８４.００)２(４.００)１２.３５ʃ６.５９９０.２１ʃ２.６７
㊀㊀㊀㊀
χ２(ｔ)值４.４０３０.４６５㊀８.７２４㊀５.５４８Ｐ值０.０１７０.７３４<０.００１<０.００１
３㊀讨㊀论
３.１㊀建立胸痛中心的意义㊀在２０１６年１１月２０日的 第三个心梗日 会议上ꎬ北京大学第一医院的霍勇教授提到：我国９５％的心梗患者得不到有效的ꎬ其中医院急诊室的分诊延迟㊁导管室的救治延迟等是导致心梗患者救治成功率较低的重要原因[９]ꎮ胸痛中心建立的目的是建立以ＡＭＩ为代表性疾病的急性胸痛患者的救治网络体系ꎬ通过加强各学科医务人员的培训和多学科合作ꎬ快速对胸痛患者做出明确诊
断㊁危险评估ꎬ筛查主动脉夹层㊁肺动脉栓塞等其他高
危胸痛患者ꎬ快速合理进行ＰＣＩꎬ以缩短患者ＤＢＴꎬ提
高急救成功率ꎬ改善患者临床预后[１０]ꎮ我院是一所集医疗㊁急救㊁教学㊁科研㊁预防㊁保健㊁康复等为一体
的国家三级甲等综合性医院ꎬ是河池市目前唯一具备ＰＣＩ手术能力的医院ꎬ２０１７年１月起我院建立㊁运行胸痛中心并通过 中国胸痛中心认证 ꎬ成为广西桂西北地区唯一通过中国胸痛中心认证的医疗机构ꎬ为广大桂西北地区的胸痛患者提供了一条快速高效的绿生命通道ꎮ
３.２㊀胸痛中心建立的效果㊀ＡＭＩ发生３０ｍｉｎ后心肌开始缺血坏死ꎬ缺血时间越长ꎬ坏死的心肌越多ꎬ患者致残率和死亡率越高ꎬ因此的关键是尽快恢复血流[１１]ꎮ研究显示ꎬ肌钙蛋白能早期㊁快速地鉴别心源性和非心源性胸痛[１２]ꎮＤＢＴ是国际上通用的衡量ＡＭＩ救治水平的关键指标ꎬ它除了可以反映介入手术水平ꎬ还能反映胸痛中心的管理水平以及抢救流程是否合理[１３]ꎮ«２０１２年欧洲心脏病学会非ＳＴ段抬高急性冠脉综合征指南»[１４]明确要求急性ＳＴ段抬高型心
肌梗死患者就诊时ꎬ首诊医师须在１０ｍｉｎ内获得心电图检查结果并做出诊断ꎬ对于具备行ＰＣＩ的医院ꎬＤＢＴ必须ɤ６０ｍｉｎꎮ我院作为一家大型综合性医院ꎬ急诊科接诊的危急重症病例多ꎮ建立胸痛中心前ꎬ急诊科医护人员需同时抢救其他急危重症患者和胸痛患者ꎬ且对胸痛患者的识别和评估能力不足ꎬ导致胸痛患者在急诊科的处置时间延迟ꎻ胸痛患者确诊后ꎬ虽然开辟了绿救治通道ꎬ但院内尚未形成统一的多学科协作方案ꎬ因此存在缴费㊁检查等延迟ꎬ导致患者ＤＢＴ延长ꎮ建立胸痛中心后ꎬ通过构建胸痛中心组织构架㊁完善胸痛中心人员配备㊁制定胸痛中心工作计划㊁实施细则及工作职责㊁工作流程㊁医疗护理质量持续改进方案㊁人员培训等ꎬ经过１年多的临床实践ꎬ缩短了ＡＭＩ患者急诊停留时间㊁联系导管室到导管室完成术前准备时间㊁ＤＢＴ㊁首份心电图完成时间ꎬ提高了ＰＣＩ
支架植入成功率㊁患者满意度ꎬ缩短了患者住院时间ꎮ提示建立规范化胸痛中心有利于缩短ＡＭＩ患者的救治时间ꎬ提高ＰＣＩ支架植入成功率和患者满意度ꎮ
４㊀小㊀结
㊀㊀国家卫生计生委办公厅于２０１７年１１月１日印发的«胸痛中心建设与管理指导原则(试行)»[１５]中规定二级以上综合医院或相关专科医院要设置胸痛中心ꎮ我院作为河池市目前唯一具备ＰＣＩ手术能力的医院ꎬ自２０１７年１月建立胸痛中心至２０１８年８月获批中国胸痛中心认证单位ꎬ在对胸痛患者的救治中取得了明显的临床效果ꎬ但尚属于探索阶段ꎬ目前仅限于院内运行ꎬ今后将深入到基层医院㊁社区㊁村镇等ꎬ建立区域协同救治网络㊁胸痛联盟医院ꎬ对基层众进行胸痛中心相关知识健康教育ꎬ使广大众及各层级医院医务人员了解并使用胸痛中心功能ꎬ让胸痛患者从中获得更大的收益ꎮ
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１９９３ＰＴＣＡｇｕｉｄｅｌｉｎｅｓ)￣￣ｅｘｅｃｕｔｉｖｅｓｕｍｍａｒｙ.Ａｒｅｐｏｒｔｏｆｔｈｅ
ＡｍｅｒｉｃａｎＣｏｌｌｅｇｅｏｆＣａｒｄｉｏｌｏｇｙ/ＡｍｅｒｉｃａｎＨｅａｒｔＡｓｓｏｃｉａｔｉｏｎ
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ｄｉｏｌｏｇｙ(ＥＳＣ)ꎬＳｔｅｇＰＧꎬＪａｍｅｓＳＫꎬｅｔａｌ.ＥＳＣｇｕｉｄｅｌｉｎｅｓｆｏｒ
ｔｈｅｍａｎａｇｅｍｅｎｔｏｆａｃｕｔｅｍｙｏｃａｒｄｉａｌｉｎｆａｒｃｔｉｏｎｉｎｐａ
ｔｉｅｎｔｓ
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(收稿日期:２０１９－０３－０７㊀修回日期:２０１９－０５－１４)
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