大学年体育单招考试考生体格检查表
高考报名考生号怎么查
考生号（即高考报名号位）
身份证号
免冠二寸彩照
姓  名
性别
体检医院
既往病史
(由考生本人如实填写)
如有则在上栏填写既往病史，如无则在上栏填写无，入学后发现故意隐瞒招生体检标准规定为不合格的既往病史者，即使已录取也将取消入学资格。
眼
科
裸 眼
视 力
右□.□
矫正
视力
右□.□
矫正度数□□□□
检查者:
医师签名：
左□.□
左□.□
矫正度数□□□□
觉
检 查
彩图案及彩
数码检查：
□（正常，其他）
觉检查图名称：
□（喻自萍，其他）
检查者:
单识别能力检查：(觉异常者查此项) （能识别填，不能识别填）
红□    黄□绿□蓝□紫□
眼 病
内
科
血 压
□□.□□□.□
检查者:
医师签名：
发育情况
□    (良，中，差)
心脏及血管
□（正常，其他）
呼吸系统
□（正常，其他）
神经系统
□（正常，其他）
腹部器官
肝□厘米，性质□（正常，其他）
脾□厘米，性质□（正常，其他）
其  他
外
科
身 高
□□□厘米
体 重
□□□千克
检查者:
医师签名：
皮 肤
□（正常，其他）
面 部
□（正常，其他）
颈 部
□（正常，其他）
脊 柱
□（正常，其他）
四 肢
□（正常，其他）
关 节
□（正常，其他）
其 他
耳鼻
喉
科
听 力
左耳（耳语）  □米
右耳（耳语）      □米
检查者:
医师签名：
嗅 觉
□（正常，迟钝）
检查者:
耳鼻咽喉
检查者:
口
腔
科
唇 腭
□（正常，其他）
是否口吃
□
（否，是）
医师签名：
牙 齿
(齿缺失———————————)□（正常，其他）
其 他
肝  功能
结  果
转氨酶□（正常，其他）
乙肝表面抗原
(转氨酶异常者检查)
□（正常，其他）
医师签名：
其  他
胸部透视
□（正常，其他）
其他
医师签名：
体 体
检 检
医 站
院 意
或 见
该生：属于《普通高等学校招生体检工作指导意见》第一部分第□，□，□，□，□，□ 条所列情形，学校可以不予录取；不宜报考《指导意见》中第二部分第□，□，□，□，□，□条所列专业；
不宜就读《指导意见》中第三部分第□，□，□，□，□，□  条所列专业。
主检医师签名：体检医院或体检站（章）
                                                        年    月    日           
注：必须附肝功能化验单，化验单粘贴在本表背面，并加盖骑缝章。
大学招生办公室