医师资格考试报名暨授予医师资格申请表
考区    考点    类别    序列号
报名编号

考区： 姓名：
证件类型： 证件编号： 国籍：
报考学历： 毕业学校：
代码：    考点：    代码： 性别：
民族：
出生日期：
学制：    学习形式：

毕业专业： 毕业年月： 在岗情况：
工作单位机构代码： 机构类别：
联系地址： ：
家庭电话（或小灵通）： 报考类别：
获得执业助理医师资格证书年月：
毕业证书编码：单位隶属
工作单位所在行政区域： 工作单位名称：
单位隶属：
单位电话： 手机：
代码：
执业助理医师执业证书登记号：

如考试成绩合格是否申请授予所报考的医师资格：    是    否
本人签字：
年    月    日

本人承诺：
1、 以上所填写信息全部真实。
2、 了解并遵守《医师资格考试违规处理规定》。
本人签字：
年    月    日