•仁心雕龙*
中医象思维与知行合一
知行合一王彦晖，奚胜艳U
r厦门大学医学院中医系，厦门361102; 2厦门大学附属翔安医院中医科，厦门361102)
摘要：“象”诊察是中医诊查的关键手段，象思维则是贯穿整个辨证论治过程的主要思维模式。“知行”是
中国传统哲学的重要范畴，而知行合一是象思维的基本要求。象思维在中医学中应用广泛，贯穿了中医学诸多方
具有整体性、多样性和模糊性的特点，要多角度体验象思维才能够更好掌握中医理论和辨证论治。要做到知行合
一地掌握中医理法方药，主要通过临床实践和个人修炼二个途径实现。
关键词：中医学；象思维；知行合一；黄帝内经；道德经
Traditional Chinese medicine Xiang thought and the unity of knowledge and practice
WANG Yan-hui1'2,XI Sheng-yan12
('Department of Traditional Chinese Medicine, School of Medicine, Xiamen University. Xiamen 361102, China; department of Traditional Chinese Medicine, Xiang'an Hospital of Xiamen University, Xiamen 361102, China )
A b s t r a c t s The diagnosis of different ‘Xiang’is one of the key means of traditional Chinese medicine (TCM) diagnosis,
and 'Xiang' thought is the main mode of thinking throughout the whole process of syndrome differentiation. 'Knowledge
and practice' is an important category of Chinese traditional philosophy, and the unity of knowledge and practice is the basic requirement of 'Xiang’thought. 'Xiang’thought is widely used in TCM and runs through many aspects of TCM, including qi,
yin and yang, the five elements, and the pathogenesis of visceral manifestation in basic theory of TCM, as well as the diagnosis, treatment and Chinese medical formulas in the clinical basis of TCM. 'Xiang' thought is characterized by integrity, diversity and fuzziness. Only by experiencing 'Xiang* thought from multiple perspectives can we better grasp the theory of TCM and treatment based on syndrome differentiation. In order to master the TCM with the unity of knowledge and practice, it is mainly realized through clinical practice and personal cultivation.
K e y w o r d s：Traditional Chinese medicine (TCM); 'Xiang' thought; The unity of knowledge and practice; Huangdi Neijing： Daodejing
“知行”是中国传统哲学的重要范畴，其始于 《尚书》与《左传》，《尚书》有“非知之艰，行之惟 艰”之说，《左传》有“非知之实难，将在行之”之 说。从踏进中医学院至今42年，从事海内外中医临床 和教育几十年中，听到的最常见和沉痛的呼吁莫过 于：中医疗效不彰，中医教育失败。而中医教育失败 的关键也是毕业生临床疗效不理想。冰冻三尺非一 日之寒，造成这种现象的原因很多，其中没有很好把 握中医思维特点是关键之一，本文拟就象思维和知 行合一的关系谈谈一己之见，借以抛砖引玉。
知行合一是象思维的基本要求
临床医疗行为无非诊断和2个部分，诊断又分为诊察和判断2个部分。近20年中医学有两个重大 的
理论突破，一是证的实质研究，初步从理论、临床 和实验搞清楚证与人体状态的关系，确立了辨证论 治的现代学科定位；二是认识到象思维是中医的主 要思维方式，是中医原创思维，是中医学思维方式的 核心，是中医不同于现代医学的思维模式，是以自然 整体性为前提条件，总结与分析事物的运行规律，借 “象”之形式而搭建现象与规律关系的学说111。象思 维可以概括为3个层次，即物象、意象、大象。人类通 过感觉和知觉接触世界万物，从而获得万物的象，这 是象思维的初级层次物象。当具体的物象被主体感 知到就称为意象。参悟意象而领悟道，进入动态整
通信作者：王彦晖，福建省厦门市翔安K翔安南路422-丨22号厦门大学医学院中医系，邮编：3f>ll02，电话：************ E-mail:***************
体直观，不再具有任何具体物的形象而是包容渗透 万物，这就是象思维的最高层次大象。各种象诊察 是中医诊查的关键手段，象思维则是贯穿整个辨证 论治过程的主要思维模式。
人类的思维模式非常复杂，分类方法众多，但是 最基本的是形象思维和逻辑思维中医象思维和形象思维不能完全等同，但是比较接近，形象思维的 许多道理与象思维相通，逻辑思维和象思维有许多 不同处，其中最大的不同就是主客体关系的不同，逻 辑思维以语言为思维的主要载体，主客体关系清楚，客体可以独立于主体而存在，因此以文字语言为载体 的书籍，其阐述的内容、作为认知的客体，可以为不 同的认知主体、不同读者所学习：中医书籍中的内容 大部分属于逻辑思维能够阐述的内容。
而中医学的知识中，还有大量知识无法用逻辑思维阐述，必须用象思维加以感悟和理解才能够掌 握。象思维主客体关系密切，客体高度依赖于主体，导致中医思维方式与西医学非常不同，极具特以脉诊为例，“脉理精微，其本难辨……在心易了，指下 难明”。学医的人（主体）熟习古典医籍可通晓脉学 相关知识，做到“在心易了”，这时所“了”的是逻辑 思维层面的脉诊知识。指下要明，还需要将三个指头 的触觉所感受到的脉象与所学到的逻辑思维层面的 脉诊知识进行融会贯通，与人体生理病理、天地阴阳 变化机理进行沟通，才能够理解被观察对象（客体）的气血津液精、五脏六腑的运转情况，进而知常达 变，到变化的原因。
历代中医学者为了表达好他们感受到的脉象形 态，采取了形象比喻的方式，比如滑脉的如盘走珠，涩脉的轻刀刮竹等来尽量阐述脉象的形态，但是作 者和读者此时都感觉到文字和语言的无力，作者的 感受无法转化为读者的感受，即便最为认真的学生 将课文倒背如流，考了 100分，做到在心已了，真正上 了临床无不指下难明。我们每每感叹中医传承难和 中医教育失败，实际上是传承和教育不得其法，历史 上得其法者，如张仲景和张景岳等医家.并非皓首穷 经才成为良医的。根本的原因之一是中医学的知识 是只有用象思维才能够把握的知识，我们企图用逻 辑思维的教育方法教学和考核，学生只能纸上谈兵。医师管理制度上用管理逻辑思维为主的西医管理制 度管理中医，所以管出了一支纸上功夫好、科学论文 洋洋洒洒、中医临床疗效低下的中医队伍。
象思维主客体不可分的特点，导致中医知识学 习必须知行合一，知行二者互为表里，不可分离，知必
然要表现为行，不行不能算真知如脉象学习纸上考试通过，只是完成学习的一部分，真知没有形成，人门都谈不上。中药的学习与西药完全不同，西药药 理基本上都是逻辑思维的，医药可以完全分家，医 师可以完全不知道药物的形状和气味，仅凭药物说 明书开药。中药药理是性味理论，中医师要从感官上 知晓某味中药的性味，要求中医师必须熟悉中药的 外观、味道及进人人体的反应。理论掌握了某味中 药的性味功效，不算真掌握，不足于指导临床，必须 从外观、味道熟悉，临床上多角度运用后才能够算真 正掌握|21。由知行关系的掌握程度评价，中医界有三 种人：一是行胜于知，慎言大家。中医学滥觞于道家 学问，《道德经》曰：“道可道，非常道；名可名，非常 名”。道家学派深知语言的局限，慎于长篇大论。中医界张仲景所著《伤寒论》的基本论述格式都是“某 某症，某某脉，某某方主之”，基本不做理论上的过 多阐发。二是知行合一，有所成就。由于中医学涉及 知识领域极广，需要巨量的理论学习和临床实践，要 完全在所有涉及领域都做得知行合一极为困难，甚 至不可能，因为毕竟个人活动空间和生命时间有限。但是在某个领域成就突出者非常多，如孙思邈、叶天 士等，表现在生前临床成绩辉煌和生后著作经得起 历史考验，推而广之历代和当代中医界临床疗效好 的医师都算得上，因为知行合一做得好，才有可能出 疗效。三是知而不行，缺乏真知。这种人历代不少，当代最多，层次不一。大约有以下3种情况：第一，中医爱好者，初学几本中医书，了解阴阳五行理论，觉 得中医好学、好玩，自觉初步入门，喜欢与他人探讨 中医理论，但从知行合一角度看，完全没有真知。第 二，一些院校培养的中医本硕博毕业生，理论满腹，逻辑思维方面的中医知识已经掌握，象思维方面的 知识掌握不到位，文字功夫不错，病历、论文和理论 考试都不错，临床疗效出不来。第三，
一些国学基础 雄厚，理论上通中医的学问家，虽然没有中医临床实 践，但是国学有通学的特点，他们“大道”把握得好，触类旁通，其理论知识对中医师也有很好的借鉴作 用。但是无术不行、无道不远，由于他们的缺乏中医 术层面的知iR和实践，他们的道属于自然大道，离中 医具体实践还有距离。
中医象思维知行合_的两个主要途经
象思维在中医学中的应用十分广泛，它贯穿了 中医学的方方面面，无论是中医基础埋论中的气、阴 阳、五行、藏象病机，还是中医临床基础中的诊断、治则、方药等要做到知行合一地掌握中医理法方
药，主要通过临床实践和个人修炼两个途径实现。
气的概念是中国文化最具创造性的概念，也是 中医学最重要概念，“气”包容渗透万物而又不具有 任何具体物的形象，是象思维的最高层次一大象。气的概念在中国文化中运用甚广，与龙的形象相通，中华文化的龙不是实物崇拜，而是文化创造，符合大 象无形的特点，它包容强大、成云变水、上天人海、遨游太空，只有充斥宇宙间的浩然之气可以与龙的 意象相称。
气的文字概念非常简单，只是描写物象，“气是 人体内活力很强、运行不息的极精微物质，是构成人 体和维持人体生命活动的基本物质之一”|31。但是要 知行合一地把握气，需要毕生的努力，下面谈个人从 临床和修炼两个方面的感悟体会。
从临床上感悟气，望闻问切都可以诊察气的情 况，气的最显著、直接的表现处莫过于脉象，指下的 脉象犹如身体的一条活龙，脉象的有力无力直接反映 气机的虚实，脉象的升降沉浮直接反映气机的升降沉 浮，脉象的迟数直接反映气机运行的速度。右关脉弱 反映脾气虚、中气下陷，通过使用黄芪，沉细无力的 弱脉得以改善，可以感悟到黄芪的益气升阳之力。
肺主气，司呼吸，中医藏象学说的肺与解剖学的 肺似乎在结构和功能都非常接近，但是肺主一身之 气的气与呼吸系统的肺所呼吸的空气之间的差异在 哪里？这是一直困扰笔者的问题。通过练习内家拳 和内丹功，感受到小周天和大周天时，一切迎刃而 解。内家拳和内丹功强调调神和调息，调息就是通 过有一定诀窍的呼吸训练，带动全身的气机运行。练 成小周天后，下焦丹田气机发动，沿督脉上行百会，后由头部向下，经抵上颚的舌尖，进入任脉，回到丹 田。此时平时中医理论里用逻辑思维无法理解的许 多概念，都得到验证，比如：元气和水液在上中下三 焦的运行情况，可以清楚感觉到下焦元气沿着督脉 向上蒸腾的过程，肺气由上而下，通调水道下输膀胱 的过程，可以清楚体验《太平圣惠方•卷第六》所说 的“肺为四脏之上盖，通行诸脏之精气，气则为阳，流行脏腑，宣发腠理，而气者皆肺之所主”。生理上 心属火，藏神；肾属水，藏精。两脏互相作用，互相 制约，以维持正常的生理活动。肾中真阳上升，能温 养心火；心火能制肾水泛滥而助真阳；肾水又能制心 火，使不致过亢而益心阴。这种关系，也称心肾相交 和水火相济。小周天中心肾相交的体验非常清楚：下 焦丹田气机发动，肾中阳气升腾温养四肢百骸，通达 心阳；元气从百会经抵上颚的舌尖向下流行的过程，带着大量阴津（唾
液）通达下焦，既能补益肾水，同 时也是滋润全身的过程。小周天中可以很清楚体验 气、津液和肾中精气流行、变化的情况。
40多年来，笔者对中医理论的学习有3个阶段：一是理论学习，这种学习主要是逻辑思维为主的知 识，学完后的感觉似懂非懂，充满质疑，最具代表性 的质疑是：为什么《黄帝内经》的大部分知识都无法 通过实验证实？为什么我们只能像学习宗教著作那 样学习《黄帝内经》，死背硬记无法质疑？二是临床 实践，中医强大的临床疗效足以让每个掌握它的人 着迷，中医理论的寒热可以从舌质红淡的变化过程 观察出来，瘀血的存在可以从舌质的青紫和瘀斑瘀 点看到，气机的升降出入可以从脉象的细微变化中 体验。中医理法方药的思维过程是以逻辑思维的中 医理论为基础，以象思维为主进行辨证论治过程，比 如根据临床摸到右关脉虚损到某种程度的脉象，直 接想象到使用某个量的党参和黄芪及其使用后脉象 改善情况，再通过使用后脉象变化情况，论证和反馈 修正整个象思维链条，中医辨证论治是围绕“象”的 诊治流程141。但是临床体验只能从某个方面感悟到中医理论的客观存在，整体了解还需要修炼。=是内 家修炼，通过内静外敬的内家修炼中感悟中医气血 津液和藏象学说。20多年来通过修炼内家拳和内丹 功等感悟身体形神关系，感悟西医生理学与中医理 论的关系，特别在修炼内家拳全身气血比较畅通的 情况下，修炼内丹功，感受到小周天和大周天现象，对中医理论中的气血津液和藏象理论有了直接的感 受。《黄帝内经》阐述的气血津液、藏象、经络理论 等大部分可以通过小周天得到验证。真切感受到建 立在象思维基础上的中医理论，是有别于西医理论 的中医生命观，这种生命观可以
通过内观修炼直接 感受。提高修炼，个人体质由弱变强，抗衰老作用非 常显著，感觉到小周天是生命自我检查、自我扶正祛 邪的过程，类似电脑的格式化过程。中医理论和其他 理论一样必须经受实践验证，也可以经受实践验证，不过它必须是象思维的、动态的，主客体不分、知行 合一的实践活动才能够验证。这种感受总体是模糊 的、因人而异的，但是客观存在，一定时间的正确训 练大多数人可以达到。
目前院校毕业生的学习顺序：中西医理论学习一>临床实践一>内观修炼，学校主要完成理论教育，临床实践已经不大理想，内观修炼尚未进人体系，有 些个人有机缘学得内观丹道、证得中医生命观，从知 行合一的角度才算得到真知。传统道医的学习顺序：
中医理论学习—内观修炼—临床实践，这种学习较 早证得中医生命观，但是缺乏现代医学知识。未来 整合“中医理论-内观修炼-中医临床和西医理论-实 验-西医临床的现代医学体系”也许是个方向。
象思维的特性及其知行把握
中医象思维有整体性、开放性、多样性和模糊 性的特点。整体性指从所研究的自然万物各自整体角度进行“观”“取”、抽象、概括，进而了解事 物的特点及发展规律。开放性即中医学的“天人合 -”，人体与自然是互通互应的。因此，运用中医象 思维归纳、分析人体功能特征、疾病特点及自然万 物特性时，需要保持思维广阔而开放。“象”是进行 “观”“取”行为后综合加工得来的，而中医象思维 取象范围广泛，
因此“象”具有灵活多变的特性。象 思维的过程是将物象进行归纳提炼而得出意象的过 程，因此“象以尽意”，多始于形象观察，终于“尽意 悟道”，象是道的一种显现。因此，“象”是一个整体 而非既定的具体，中医象思维具有模糊的特性，在 某个象的认识上具有定性容易，定量难的特点。比如 某患者是白虎汤证，舌象红，属于阳明气分热证，这 个证无法当场定量，而是根据后的反馈象，多次 逐步调整药量，精确的定量是通过快速和显著的疗 效显示出来的。这种办法源于《伤寒论》，《伤寒论》许多处方的使用方法都是多次给药，观察舌脉象和 症状的变化，校正药量到达中病即止。比如桂枝汤的 服法：“右五味，叹咀，以水七升，微火煮取三升，去 滓，适寒温，服一升。服已须臾，啜热稀粥一升余，以助药力，温覆令一时许，遍身榮滎微似有汗者益佳；不可令如水流离，病必不除。若一服汗出病差，停后 服，不必尽剂；若不汗，复服，依前法；又不汗，后服 小促其间，半日许令三服尽。若病重者，一日一夜服，周时观之，服一剂尽，病证犹在者，复作服；若汗不 出，乃服至二三剂”。
中医象思维中，每个独立的象传达的病机是模糊的，甚至存在多种病机的可能性，但是如果很多象 指向同一个病机，这个病机也就从几个模糊的病机 中显现出来，通过用药后反馈的象，可以修正医 者对该病机定性和定量的认识，通过用药后的疗效 精准反映医者的辨证论治象思维精确水平。象思维 下的辨证论治过程好像导弹打飞机，以热源（阴平阳 秘）为目标，不断捕抓飞机的图象，在运动中通过图 像修正路线，结果比高射炮准得多。许多擅长象思维 的中医，疗效好而且快，显示辨证论治非常精准，但是要将思维过程讲出来则不容易，因为要将象思维 的内容转化为语言，通过逻辑思维表达出不容易。临 证中象思维的运用特点：过程模糊，结果精准。
西医学的学科特点要求分科细化，但是象思维 为主的中医学，由于象思维的整体性、多样性和模糊 性的特点，要多角度体验象思维才能够更好掌握中 医理论和辨证论治。比如就一个热证，外感和内伤 则不同，感冒和癌症亦不同，各种病的热证都有其特 点，若不是从多角度、多病种观察热证，思路开放地 感悟热证，就无法全方位、知行合一地把握热证。目前许多中医院按照西医分科，医生缺乏从各病多角 度学习象思维的过程，整体辨证论治能力低下，没有 看到各种各样的象就无法掌握整体的象；没有在生 命高度，多病种、多角度运用象思维辨证论治能力，具体专科的发展也必将受限。
小结
象思维是一种对万事万物的抽离与反映，抽取 其象，得其仿佛，或直得其意，或象其形而从中得其 意，得意而忘形。将万物万象进行逐步归类、贯通，并概括、简化到其背后以一贯之的原理，发掘原 象，也就是道，也就是“为学日益，为道日损”的悟 道之途，学要越学越多，道要越悟越简，所谓博学简 道。象思维的过程是将物象进行归纳提炼而得出意 象的过程，因此“象以尽意”，多始于形象观察，终 于“尽意悟道”，象是道的一种显现。因此，“象”是 一个整体而非既定的具体，象思维具有整体而模糊 的特性，《道德经》描述的最好：“道之为物，惟恍惟 惚。惚兮恍兮，其中有象；恍兮惚兮，其中有物；窈兮 冥兮，其中有情；其情甚真，其中有信”。
很显然要把握象思维很不容易，需要一辈子的时 间去学习和实践，但是也非常值得，？L子说：朝闻
道，夕死可矣。做中医很困难，做中医很快乐，在博学简道 的路上，修炼自己，提高水平，改善健康，乐业长寿。
参考文献
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中医药杂志.2020,35(3)：丨230-丨232
[31颜培正，王晓旭，朱庆均，等.象思维模式下气与信息传递的相 关性研究.中华中医药杂志，2019,34(丨1):5069-5071
丨4]吴俊骥，沈洪.基于象思维对生命现象及中医辨证论治的探讨.
临床医学研究与实践,2019,13:143-144
(收稿日期：2020年12月12日）
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