江门市人民政府办公室关于印发《江门市职工和城乡居民基本医疗保险分类保障实施方案》的通知
文章属性
∙【制定机关】江门市人民政府办公室
∙【公布日期】2021.06.28
∙【字 号】
∙【施行日期】2021.07.01
∙【效力等级】地方规范性文件
∙【时效性】现行有效
∙【主题分类】基本医疗保险
正文
江门市人民政府办公室关于印发《江门市职工和城乡居民基本医疗保险分类保障实施方案》的通知
江府办〔2021〕14号
各市（区）人民政府，市政府各部门、有关事业单位，中直、省直驻江门有关单位：
  现将《江门市职工和城乡居民基本医疗保险分类保障实施方案》印发给你们，请贯彻执行。执行过程中遇到问题，请径向市医保局反映。
江门市人民政府办公室
2021年6月28日
江门市职工和城乡居民基本医疗保险分类保障实施方案
  为贯彻落实《中共中央国务院关于深化医疗保障制度改革的意见》精神，进一步完善我市医疗保障制度体系，做好职工和城乡居民分类保障，结合我市实际，制定本实施方案。
  一、总体要求
  按照“职工和城乡居民分类保障，待遇与缴费挂钩，基金分别建账、分账核算”以及“尽力而为、量力而行，实事求是确定保障范围和标准”等改革目标、原则制定本实施方案。
  二、主要任务灵活就业人员社保2021年缴费标准
  （一）制度框架。
  1.基本医疗保险制度。江门市基本医疗保险制度由职工基本医疗保险（含生育保险，以下简称职工医保）和城乡居民基本医疗保险（以下简称居民医保）构成。
  （1）职工医保。职工医保包括住院、普通门诊、门诊特定病种、大病保险等待遇，并设置个人账户。参加职工医保的人范围包括：一是本市行政区域内所有企业、国家机关、事业单位、社会团体、民办非企业单位和有雇工的个体工商户（含中央、省和其他外地驻本市单位，以下简称用人单位）及其所属全部员工（含有雇工的个体工商户业主，以下简称职工），以及其达到法定退休年龄或退休的人员（以下简称职工退休人员）；二是在本市领取失业保险金期间的失业人员（以下简称失业人员）；三是本市户籍的灵活就业人员、在我市灵活就业且已办理港澳台居民居住证的港澳台居民以及未在用人单位以职工身
份参加基本医疗保险的本市户籍的非全日制从业人员（以下简称灵活就业人员）；四是在本市注册登记的无雇工的个体工商户（以下简称无雇工的个体工商户）。
  （2）居民医保。居民医保包括住院、普通门诊、门诊特定病种、大病保险等待遇。参加居民医保的人范围包括：一是本市户籍的未就业城乡居民；二是非本市户籍的本市各类全日制普通高等院校（含高职、民办高校、独立学院）本专科学生和研究生（含港、澳、台、华侨学生）、中职技校（含民办中职技校）和中、小学接受全日制教育的学生，以及幼儿园、托儿所儿童；三是在本市参加社会保险的异地务工人员的学龄前子女（含新生儿）；四是持我市居民居住证（含港澳台居民居住证）的人员。
  2.大病保险制度。江门市大病保险通过引入市场机制，在基本医疗保险的基础上，对大病患者发生的高额医疗费用给予进一步保障。大病保险按照市级统筹的原则，实行筹资标准、待遇水平、招标方式、保险赔付、资金管理“五统一”。大病保险保障对象为我市职工医保和居民医保参保人员，分别建立职工大病保险和居民大病保险，由市政府统一委托市医保经办机构为全市参保人员集体向承办大病保险商业保险机构投保，大病保险结算与基本医疗保险结算同步，并采用“一单式”结算。大病保险资金主要用于支付大病保险规定的费用，
其中，居民大病保险资金按年度决算报表中的城乡居民基本医疗保险基金收支表城乡医保基金个人缴费和财政补助的收入之和，乘以大病保险保费筹资比例计算；职工大病保险资金按年度决算报表中的城镇职工基本医疗保险基金收支表职工医保基金个人缴费和单位缴费的收入之和，乘以大病保险保费筹资比例计算。有关政策规定对我市大病保险承保服务合同有调整的，按承保服务合同的约定，由服务合同签订方以签订补充协议的方式明确双方的权利和义务。
  （二）参保缴费。
  1.职工医保缴费政策。
  （1）职工医保缴费主体和方式。职工参加职工医保由用人单位和职工个人共同缴费；失业人员领取失业保险金期间在失业保险关系所在地参加职工医保的，其参保费用从失业保险基金中支付；灵活就业人员和无雇工的个体工商户参加职工医保的，其参保费用由个人全额缴纳；职工退休人员参加职工医保的，可选择在本市职工基本养老保险金中逐月代扣代缴或一次性补足差额缴费年限参保费用。
  （2）职工医保缴费标准。职工医保缴费标准按缴费基数乘以缴费费率计算月缴费金额，具体标准如下：
  缴费基数。参加职工医保的用人单位缴费基数为本单位职工缴费工资总额，职工个人缴费基数为本人工资收入。以省公布的我市上上年度城镇非私营单位就业人员平均工资和城镇私营单位就业人员平均工资加权计算的全口径城镇单位就业人员月平均工资（简称职工月平均工资），核定个人缴费基数上下限。上限按照我市职工月平均工资的300%确定，下限按照我市职工月平均工资的60%确定。从2021年7月1日起，最低缴费基数按3505元执行，缴费基数上限为17565元。职工退休人员、失业人员、灵活就业人员、无雇工的个体工商户按最低缴费基数缴费。
  缴费费率。用人单位职工缴费费率合计为8.0%，其中用人单位基本医疗保险费率为5.5%，生育保险为0.5%，职工个人为2.0%。失业人员、灵活就业人员和无雇工的个体工商户达到法定退休年龄前缴费费率为7.5%，达到法定退休年龄后缴费费率为5.5%。职工退休人员累计缴费未达到规定最低缴费年限，若其未领取职工基本养老保险金且不选择一次性补缴的，基本医疗保险缴费费率为7.5%，并享受在职标准基本医疗保险待遇。
  （3）最低缴费年限。2018年1月1日前参加过我市职工医保的参保人，其退休后可终身享受医保待遇的最低累计缴费年限为20年；2018年1月1日后（含1月1日）在我市首次参加职工医保的参保人，其最低累计缴费年限为25年。
  累计缴费年限达到规定最低累计缴费年限（符合关系转移条件的参保职工需同时在我市实际累计缴费年限满10年）并退休的，可终身享受医保待遇。退役军人服现役年限视同职工基本医疗保险缴费年限，与入伍前和退出现役后参加职工基本医疗保险的缴费年限合并计算。
  2.居民医保缴费政策。
  （1）居民医保缴费主体和方式。城乡居民参保人参加居民医保，实行个人缴费和政府财政补助相结合。其中，本市户籍的特困供养人员、最低生活保障对象、原建档立卡贫困人员、低收入家庭成员、重度残疾人、精神和智力残疾人、困境儿童（含低保和低收入家庭儿童、特困供养儿童、孤儿、艾滋病病毒感染儿童、残疾儿童、重病儿童）、符合条件的困难退役军人优抚对象等困难城乡居民参加我市居民医保的，由政府给予全额资助，个人免缴费。
  对计生优待户（农村独生子女户和纯生二女结扎户）的补助办法按各市（区）原规定执行。如今后有新规定的，按新规定执行。
  （2）居民医保缴费标准。居民医保个人缴费实行定额缴费机制，在提高我市居民医保待遇标准的基础上，逐步提高个人缴费标准，并与财政补助调整幅度相适应。其中2021年个人缴费标准为每人每年336元，之后每年根据不低于国家和省规定的标准调整并公布。当国家和省规定的个人缴费标准高于我市规定的标准时，按国家和省规定执行。财政补助标准按国家和省规定执行。参加居民医保不计算累计缴费年限。
  3.规范参保缴费管理。
  以自然年度（每年1月1日至12月31日）为一个基本医疗保险年度。
  （1）职工医保缴费办法。参加职工医保的用人单位和职工、失业人员（失业人员由当地社保经办机构逐月托收并按时向税务部门支付）、灵活就业人员（在户籍所在地或港澳台居民居住地参加职工医保）、无雇工的个体工商户（在工商营业执照上登记的经营场所所在地参加职工医保）向属地税务部门逐月进行申报和缴费。用人单位和职工从缴费次月1日
起享受待遇，失业人员从领取失业保险金之日的当月1日起享受待遇，灵活就业人员、无雇工的个体工商户从缴费的3个月后（即第4个月1日起）按规定享受待遇（个人账户根据缴费或补缴情况逐月划入）。参加职工医保的参保人从停止缴费次月1日起停止享受待遇。
  （2）居民医保缴费办法。居民医保参保人在每年12月31日前，分别向户籍、居住地、学校所在地或异地务工人员参保所在地指定的社会保险经办机构办理参保登记和缴费核定，并向征收服务机构一次性缴纳下一年度全年的医疗保险费（具体缴费时间为每年9月1日至12月31日集中参保缴费），新年度中途原则上不退费，并享受缴费对应年度的待遇。新生儿从出生次月1日起，6个月内参加居民医保的，从其出生之日起享受待遇，但新生儿享受跨年待遇的，应同时缴纳两年的基本医疗保险费；6个月后参加居民医保的，从参保缴费成功次月1日起享受待遇。