工伤赔偿纠纷起诉状范本
XX市人民法院：
原告：张三
性别：男
年龄：35岁
职业：建筑工人
住址：XX市XX区XX街XX号
法定代表人：李四
住所：XX市XX区XX街XX号
案由：工伤赔偿纠纷
尊敬的法院：
本案原告张三系被告公司的一名建筑工人，根据《中华人民共和国劳动法》及相关法律法规的规定，原告在工作期间发生工伤，现因被告公司未依法履行赔偿义务，故向贵院提起诉讼，请求贵院依法判决被告公司承担工伤赔偿责任。
一、事实和理由
1. 原告张三于XXXX年XX月XX日与被告公司签订了劳动合同，双方约定原告从事建筑工人的工作，每月工资为XXXX元。
2. XXXX年XX月XX日，原告在履行工作职责期间，因被告公司未提供安全保障措施，导致一块重物从高处坠落，直接砸中原告头部，造成头部严重受伤。
3. 原告立即被送往医院进行抢救，经医生诊断，原告头部受伤严重，导致颅骨骨折、脑震荡等伤情，需要长时间和康复。
4. 根据《中华人民共和国劳动法》第四十一条的规定，雇主应当为劳动者提供安全的工作
环境和必要的劳动保护措施，但被告公司未履行相关义务，直接导致了原告的工伤事故发生。
5. 被告公司对于原告的工伤事故未及时报告劳动保险部门，也未按照法律规定向原告支付工伤医疗费、伤残补助金和一次性工亡补助金等赔偿款项。
二、诉讼请求
基于上述事实和理由，原告向贵院提出以下诉讼请求：
1. 判决被告公司承担原告的工伤赔偿责任，支付原告的医疗费、伤残补助金、一次性工亡补助金等相关赔偿款项，总计XXXX元。
2. 被告公司应当承担原告的误工费，根据原告每月工资XXXX元计算，计算误工期间为XXXX天，共计XXXX元。
3. 被告公司应当承担原告的精神损害抚慰金，由法院酌情确定金额，但不低于XXXX元。
4. 被告公司应当承担本案的诉讼费用。
三、证据及证据来源
原告拟提供以下证据证明被告公司的过错及原告的损失：
1. 原告的劳动合同及工资支付记录，证明原告与被告公司存在劳动关系。
2. 医院出具的原告的病历、诊断证明、出院证明等医疗证明文件，证明原告的工伤事故及伤情。
3. 目击证人证言，证明工伤事故的发生及被告公司的过错。
4. 劳动保险部门的调查报告，证明被告公司未及时报告工伤事故。
5. 相关法律法规及司法解释，证明被告公司的赔偿义务。
四、诉讼请求的理由
1. 根据《中华人民共和国劳动法》第四十一条的规定，雇主应当为劳动者提供安全的工作环境和必要的劳动保护措施，被告公司未履行相关义务，直接导致了原告的工伤事故发生。
2. 根据《中华人民共和国劳动保险法》第四十九条的规定，被告公司应当向原告支付医疗费、伤残补助金、一次性工亡补助金等赔偿款项。
3. 根据《中华人民共和国侵权责任法》第四十条的规定，被告公司的过错行为导致了原告的损害，应当承担相应的赔偿责任。
五、诉前准备程序
原告已于XXXX年XX月XX日向被告公司提出索赔请求，但被告公司以各种理由拒绝履行赔偿义务，故不得已才向贵院提起诉讼。
六、诉讼费用
本案的诉讼费用由被告公司承担。
工伤索赔特此请求法院受理并依法判决。
原告：张三
日期：XXXX年XX月XX日
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