第一章 甲方与乙方确定下列事实：
1、甲方为___________公司，法定代表人____________，地址为_____________；
2、乙方为____________，身份证号码为____________，地址为______________；
3、__________年__________月__________日，乙方在甲方工作期间发生工伤，经抢救无效于__________年__________月__________日不幸去世。
第二章 赔偿内容
1、因乙方工伤致死，甲方应向乙方家属支付工伤保险金及以下各项赔偿金：
（一）一次性工亡补助金：__________元；
（二）丧葬补助金：__________元；
（三）抚恤金：__________元；
（四）精神损害抚慰金：__________元；
（五）死亡赔偿金：__________元；
（六）医疗费：__________元。
2、合计赔偿金额为：__________元。
第三章 赔偿的方式和时间
1、甲方应在本协议签订之日起10个工作日内将本协议约定的全部赔偿款项支付给乙方家属；
2、甲方可将款项直接划转至乙方家属的指定银行账户，或者委托第三方支付。
第四章 协议效力
1、本协议自双方签字盖章之日起生效；
2、本协议一式两份，甲方和乙方各执一份。
第五章 争议解决
1、因履行本协议发生的任何争议，双方应友好协商解决；
2、协商不成的，任何一方均可向有司法管辖权的人民法院提起诉讼。
附件：乙方死亡证明、法定继承人身份证明、户口簿等相关证明材料。
本文档所涉及简要注释如下：
1、工伤保险金：企业为职工购买的社会保险，旨在为职工提供在工作中因意外而导致的伤害或患病的医疗和其他补偿。
2、工亡补助金：工伤职工在因工作意外导致死亡的情况下，企业应该向职工家属支付的一次性赔偿金。工伤索赔
3、丧葬补助金：工伤职工死亡后，企业应该向职工家属提供的一次性丧葬费用补助金。
4、抚恤金：工伤职工死亡后，企业应该向职工家属提供的生活补贴。
5、精神损害抚慰金：因家庭成员死亡给其余家庭成员造成的精神痛苦和心理损失所支付的一定金额。
6、死亡赔偿金：又称死亡补偿金，指因他人死亡而给予遗属的赔偿。
7、医疗费：指因工伤职工在医院接受而需要支付的全部费用。
本文档所涉及的法律名词及注释如下：
1、工伤保险条例：中华人民共和国国务院于2003年1月发布，实行于2004年1月1日，旨在保障工伤职工的基本权益。
2、侵权责任法：中华人民共和国国务院于2010年12月26日发布，实施于2011年7月1日，规定了因侵权行为受害人可以获得的赔偿范围和责任承担的规则。
本文档执行过程中，可能出现的纠纷问题及法律解决方案如下：
1、赔偿金额问题：如甲方认为所支付的赔偿金额过高，可先进行调解协商。
2、赔偿方式争议：双方根据实际情况协商决定支付方式。
3、赔偿款项迟延问题：如甲方未在约定时间内支付全部赔偿款项，乙方可提起诉讼。
4、死亡原因争议：如双方对于乙方的死亡原因存在争议，可邀请司法鉴定机构进行鉴定。
5、继承权纠纷：如乙方家属中出现继承权矛盾，可向有司法管辖权的人民法院提起诉讼。
6、证明材料不足问题：如乙方家属提供的证明材料不足，甲方可要求其补充。
7、索赔时效性问题：如乙方家属未在规定时效内提出索赔，其权利将受到限制。
8、工伤认定问题：如针对乙方工伤事故的认定存在争议，可向工伤鉴定机构申请工伤认定。
9、家属身份认定问题：如乙方家属身份存在疑义，可依法进行调查取证。
10、异议申请问题：如甲方对本协议存在异议，可向有司法管辖权的人民法院提出异议申请。
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