附表1 人感染猪流感个案调查表
问卷编码□□□□□□□□ □□ □□□ |
1.病例的首次发现单位(具体到科室)：______________ 1.1: (1)电话:__________ (2)传真: ___________ (3)E-mail: ___________ 1.2发现时间: □□□□年□□月□□日□□时 2.首次报告单位: 2.1接到报告单位: 2.2报告方式: □电话 □传真 □E-mail □其它 2.3报告时间: □□□□年□□月□□日□□时 2.4报告疾病名称: |
二、 病例一般情况 |
1.病例姓名： 家长姓名(若≤14周岁，请填写): 2.性别： □男 □女 3.国籍： 4.民族：□汉族 □其它,________ 5.出生日期： □□□□年□□月□□日(如出生日期不详，则实足年龄：□□岁或□□月) 6.现住址： 省 市 县(区) 乡(街道) 村(栋) 组(单元) 号 7.学习或工作单位： 8.:(1)手机: (2)家庭电话: (3)其它联系人电话: 9.职业： □幼托儿童 □散居儿童 □学生 □教师 □保育保姆 □餐饮业 □商业服务 □工人 □民工 □农民 □牧民 □渔(船)民 □干部职员 □离退人员 □家务 □待业 □医疗机构工作人员 □其他 |
三、 病例的发病与就诊经过 |
1.发病日期：□□□□年□□月□□日 2.首诊医疗机构名称(具体到科室):______________ 3.1若自行服药，则服药名称:___________ |
四、病例的临床表现 |
1.临床表现(可多选): □发热：体温(最高) ______ ℃ 持续时间:______天 □寒战 □咳嗽 □咳痰 □咽痛 □头痛 □鼻塞 □流涕 □肌肉酸痛 □关节酸痛 □乏力 □胸闷 □气促 □呼吸困难 □腹泻 □结膜炎 □其它临床表现:________ 3.是否服用“达菲” □是 □否 □不知道 4.1如果回答“是”，请填写详细服药情况，包括服药起止日期、服用剂量、是否有副作用等:____________________________ |
五、病例生活习惯、既往健康史 |
1.饭前洗手: □每次均洗手 □偶尔洗手 □从不洗手 □其它 2.是否抽烟：□是 □否 3.1若抽烟，每天几支：□1－4支 □5－9支 □10－20支 □20支以上 4.是否有慢性疾病，若有(医生已经诊断,可多选) □哮喘 □慢性支气管炎 □其它慢性肺部疾病 □冠心病 □糖尿病 □肾病 □免疫缺陷 □其它慢性疾病:_____________ 5.是否怀孕： □是,孕期_____月 □否 6.一年内是否接种流感疫苗： □是 □否 |
六、病例发病前的暴露情况 |
1.发病前7天内是否接触有“感冒”症状的病人： □是 □否 □不知道 |
1.1接触方式主要是（可多选）： □近距离（间隔<2米）相处，但没有说话；□近距离（间隔<2米）面对面说话; □直接接触（有身体皮肤的接触）; □接触患者分泌物; □接触患者碰触过的物体，如门把手，毛巾，桌子等; □吃过患者烹饪的食物 1.2接触患者时是否采取防护措施及其它预防措施: □带手套 □穿防护服 □带口罩 □服用抗病毒药物 □无任何防护措施 1.3接触者是否被确诊为猪流感病例: □是 □否 □不知道 2.发病前7天内，是否到过猪流感病毒学实验室: □是 □否 2.1若曾到过实验室，是否进行防护： □是 □否 3 发病前7天是否到过以下场所：（可多选）□幼托机构 □学校 □医疗机构 □电影院 □商场或超市 □其它公共场所:__________ 4.发病前7天是否外出旅行: □是 □否 □不知道 4.1如果是，请说明__________ 4.2 当地是否有人感染猪流感A(H1N1)疫情: □是 □否 □不知道 5.发病前七天曾经搭乘过的交通工具：□私家车 □出租车 □公交车 □长途客车 □渡轮/轮船 □飞机 □火车 □其它______ 注： (1)如果有猪相关接触史，请填附表2人感染猪流感个案调查表（曾有猪接触史） (2)如果有密切接触者，请填附表3 密切接触者流行病学调查一揽表 |
七、 转归与最终诊断情况 |
1.病例最终诊断：□确诊病例 □疑似病例 □排除(病名: ) 2.诊断单位: 3.转归: □痊愈 □死亡 □其他 |
八、 调查小结 |
调查单位： 调查时间：□□月□□日-□□月□□日 调查者签名： |
附表2 人感染猪流感个案调查表（曾有猪接触史）
一、病例发病前的暴露情况 |
您已回答曾经在发病前接触过猪，请问： 1.与猪的接触方式: □饲养 □打扫、清洗猪舍 □接触动物分泌物 □购买加工生鲜猪肉 □职业运输 □收集或运输猪类粪便 □买卖活猪 □宰杀猪类 □处理/掩埋猪类 2 累计接触时间:______分钟 3.接触猪后是否洗手：□每次均洗 □偶尔洗一次 □从不洗手 4.是否在病前7天内到过： □饲养场 □农贸市场 □动物园 □其它 5.病前7天内是否接触病死猪： □是 □否 □不知道 5.1若接触，则接触方式: □宰杀、加工病死动物 □接触病死猪排泄物 □接触病死猪分泌物 □直接接触病死猪 □食用病死猪肉 □其它 5.2 接触时间:_______分钟 5.3 若食用病死猪肉，则所食用时是否熟透: □是 □否 □不知道 6.处理病死猪类时是否采取防护措施及其它预防措施: □带手套 □穿防护鞋 □带口罩 □服用抗病毒药物 □无任何防护措施 7.处理病死猪后是否洗手：□每次均洗 □偶尔洗一次 □从不洗手 □其它 |
二、病例居住环境及暴露情况 |
1.病例居住地点(村庄/居民区)猪病死情况: 有□ 无□ 2.农业部门是否已经证实死亡家猪死于H1N1型猪流感:□是 □否 □证实中 □不知道 3.当地环境是否已经进行彻底消毒: □是 □否 不知道 3.1 若已经彻底消毒,则时间为: □□□□年□□月□□日 4病例居住地点(村庄/居民楼)附近是否有: □活猪交易市场 □农贸市场 □饲养场 □均无 □屠宰场 □其它:_________ |
三、 调查小结 |
调查单位： 调查时间：□□月□□日-□□月□□日 调查者签名： |
填表说明:
人感染猪流感个案调查表填写说明
一、一般说明
1. 填写调查表一律使用蓝或黑的钢笔或圆珠笔，不得使用铅笔或红笔。
2. 书写应工整，字迹清晰，不得连笔，不得潦草模糊。
3. 问卷由调查员填写，汉字要按规范的简化字书写，数字一律按阿拉伯数字正体书写（0123456789）。
4. 每个问题的题目后都附有“□”或“___”，“□”除了题目明确说明填写日期，如 □□□□年□□月□□日，请在答案后面的“□” 里打勾“”。数字及代码一律使用阿拉伯数字，数字不应填出格外。
5. 如果选填了“其他”的选项，除了在相应的内容后面的“□” 里打钩，还要填写具体的内容。
6. 填写每个问题时应尽量避免填错。一旦错填，应用双横线把错误答案划去，在上方或右方另外填写。
7. 问卷中不得有空项。如无特殊说明，选择题为单选题。遇到实际情况在所给选项中没有对应答案时，可在对应题目的侧边，标注题号，然后将实际情况用文字表述出来。陈述题，如果确实不清楚，请标明“不详”。
8. 填写调查表时，调查人员应逐项询问，并按被调查人员的回答逐项认真填写。
9. 填写完成后，认真检查整个问卷，无错填、漏填后，调查员应在表的下方签名。
二、具体内容说明
1. 问卷编码由13位数字组成。
(1) 自左向右第1-8位为地区编码，统一按国家统计局设管司发布的“乡镇行政区划代码”进行编定。
(2) 第9、10位为疫区内调查地点编码。同一地区内只有一个调查地点时，统一编1；同一地区内有多个调查地点时，每个地点点一个编码，从1开始顺序编码。
(3) 第11-13位为被调查者个人编码，从1开始顺序编码。
2. 第一部分“病例的发现和报告情况”由调查员填写。
3. 第六部分“病例发病前的暴露情况”，第一题指的“感冒症状”包括:发热，咳嗽和咽痛等呼吸道症状。
附件2.人感染猪流感应急监测方案
一、 监测目的
早发现、早报告人感染猪流感病例，及时、有效地采取防控措施，预防可能出现的人感染猪流感疫情传播和蔓延。
二、 监测启动条件
相关地区若发生以下情况之一，应立即启动人感染猪流感应急监测工作。
1. 由省级农业部门确认发生动物猪流感疫情。
2. 接壤国家或地区发生动物猪流感或人感染猪流感疫情。
3. 出现人感染猪流感确诊病例。
三、 监测范围的确定
（一） 发生动物猪流感疫情
1. 在当地农业部门划定的动物疫区范围所涉及的县（市、区）开展应急监测工作。
2. 若某县（市、区）的动物疫情发生在边界乡镇，则在与其边境相接壤的其他县（市、区）也开展应急监测工作。接壤国家在边境地区发生动物猪流感疫情或人感染猪流感疫情，在与其边境接壤的县（市、区）开展应急监测工作。
（二） 出现人感染猪流感确诊病例
1. 发生人感染猪流感确诊病例的县（市、区）启动应急监测。
2. 若发现的人感染猪流感确诊病例为输入病例，则病例的原发县（市、区）应同时启动应急监测。
四、 监测对象
监测范围内的流感样症状至肺炎不同程度疾病表现的病例（体温≥38℃）。
五、 监测时限
1. 发生动物疫情的地区，应急监测开始于农业部门发现疫情之日；止于农业部门解除封锁后7天。
2. 没有动物疫情，但出现人间确诊病例时，应急监测始于卫生部门确诊疫情之日，止于该病例的最后一例密切接触者的医学观察期的结束之日。
3. 同时出现动物疫情和人间病例，以较后的结束日期为终止监测日期。
六、 监测方法
应急监测期间，监测县（市、区）内的各级医疗机构对前来就诊的监测对象进行登记（表1）和并上报至当地疾病预防控制中心，并逐级上报至省级疾病预防控制中心。
当地疾病预防控制中心对上报的病例进行追踪和排查按照相关要求和标准采集所有病例的呼吸道标本进行猪流感病毒的相关检测。
原则上，先由省级及以下疾控机构进行初步检测，阳性标本送中国疾病预防控制中心复核。省级疾控机构不具备检测条件的，送中国疾病预防控制中心或邻近具备相应条件和资格认证的省级疾控机构进行检测。
表 1. 人感染猪流感应急监测报告表
填报单位： 填表日期： 年 月 日
姓 名 | 性别 | 年龄 | 住址 | 临床诊断 | 是否采样 | 检测结果 | 是否人感染猪流感病例 | 备注 |
附件3.人猪流感（H1N1）病例标本采集和实验室检测指南
（暂行）
猪流行性感冒（ H1N1病毒）病毒的检测
所有猪流行性感冒（ H1N1病毒）疑似病例应该采集上呼吸道标本来检测猪流行性感冒（ H1N1病毒）的病毒。
推荐采集的呼吸道标本：
疾病发病后应尽快采集如下标本：鼻咽拭子/吸取物或者鼻腔冲洗液/吸取物。如果不能收集这些标本，可合并鼻拭子与口咽拭子。气管插管的病人也应收集气管吸取物。标本应置于无菌病毒运输液（ VTM ） ，并立即用冰块或冰排保存或置于4 ℃ （冰箱），并马上运送至实验室。临床样品收集人员及实验室人员的感染控制指导请见相关文件。
拭子
理想的情况下，标本应使用头部为合成纤维的拭子（例如，聚酯纤维 ），用铝或塑料做杆。不推荐棉拭子和木杆。不能用海藻酸钙做的拭子收集标本。标本采集管应包含3毫升病毒运输液（例如，含有蛋白质稳定剂，阻止细菌和真菌生长的抗生素，缓冲液） 。
临床标本储存
所有呼吸道标本应保存在4℃ ，并尽快放置在-70℃。如果没有-70℃度冰箱，标本应保存在4℃ ，但不应超过4天。
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