瑞金医院护理部 吴蓓雯
随着护理学科的边界向纵深扩展，护理学科的知识、技术向更先进、复杂、高级化程度发展；世界护理进入了一个快速专业化和专科化发展的阶段，迫切需要获得更高的教育准备、更专门的实践范畴、更独立地行使职能的高级护士优秀体的形成。1960年，美国开始兴起了高级护理实践(advanced nursing practice)活动，1995年其首次正式授予护士执业护士（nurse practitioners,NP）的称号，继之英国、澳大利亚、加拿大等发达国家也兴起了高级护理实践的活动，中国的台湾和香港于本世纪开始加入到这股护理职业发展的热潮中。
高级护理实践的概念最早由Calkin提出，即高级护理实践是对人们存在或潜在健康问题进行有意的诊断和。最早的高级护理实践活动可追溯至20世纪60年代，第一批执业护士为解决可罗拉多州偏远地区儿童的初级医疗卫生服务开始了早期实践。同时，美国各大护理学院的培养执业护士项目相继蓬勃发展，其专业化也迅速发展到各个专业领域，如妇女健康、成人、急重症、儿科、家庭社区等方面。随着高级护理实践的兴起，在各个领域相继出现高级实践护士（advanced practice nurse,APN）。国际护理协会定义APN为一名注册护士，拥有
深厚专业知识、复杂的决策能力及扩展临床实务的能力。美国护士协会对APN描述为具有研究生学历，能对受照顾者进行全面的评估，显示高度的自主，拥有专家型知识及技巧，能诊断和处理个人、家庭及社区对存在的或潜在的健康问题的复杂反应；能针对急性或慢性健康问题做出临床决策，促进安康；并在临床实践中结合教育、科研、管理、领导和咨询，与其他对健康环境有影响的人（包括护理同行、医生、其他医疗专业人员）建立团队共事关系的护士。不同国家因社会背景、社会环境、社会条件和需求的不同，APN角的先后发展顺序及工作重点也各异，现阶段APN常被认为是5种角的集合，即执业护士（Nurse Practitioner,NP）、专科护士（Clinical Nurse Specialist,CNS）、麻醉护士（Certified Registered Nurse Anesthetist,CRNA）、助产士（Certified Nurse-midwives,CNM）、高级个案管理实践护士（Advanced Practice Nurse Case Managers,APNCM）。
为使APN 能够承担和胜任专家执业者、教育者、研究者和顾问的角，美国护理学院联合会（American Association of College of Nursing, AACN）提出APN必须具备的6种核心能力为：①满足临床护理实践所需要的能力：主要包括健康促进与疾病预防的能力、及疾病护理的能力；②建立和维持专业关系的能力；③承担教育/辅导任务所需能力；④促进专业
发展的能力；⑤管理与协调医疗健康服务机构的能力；⑥监督及保证专业服务质量的能力。在上述的6项能力中，提供高质量的临床护理服务应是APN最重要的职责。
根据我国现阶段卫生保健体制的性质和护理实践的范畴和基本特点：社区医疗保健体系尚不发达，医院仍是人们预防、诊治疾病，恢复健康的主要机构；护理人员的主要工作场所仍然是各级医院；护理实践领域相对局限，主要的护理实践仍然是直接的临床实践，面对的主要服务对象仍然是住院病人；医院里受过专科以上护理教育的护士也远多于社区。故目前发展和培养我国高级实践护士体应首先考虑从临床专科护士(CNS)起步。
“CNS”一词源于美国，1900年，AJN的一篇“Specialties in Nursing”首先提出了专科护士的概念，成为“Clinical Nurse Specialist”的雏形。1938 年由美国纽约的Columbia 大学教师学院首次提出CNS 这一术语。1943 年Reiter 提出了临床护理教师(nurse clinical) 的概念,并成为当代护理角发展的框架。1944 年,培养CNS 的高级临床护理课程开始实施。因美国二战后的军人健康问题颇多，故在1946年通过了国家心理健康条例，将精神科护理设定为核心学科，开创了精神科护理的新局面。1954 年,Rutgers 大学Hildegard Peplau 设计了第一套专门用于培养精神病学护理专家的硕士课程,并随之扩展到ICU、急救、糖尿病、造口
、癌症、老年、临终、感染控制等多专业领域。此后，CNS制度逐渐引入到其他国家，20世纪60年代CNS 被引入到加拿大；20世纪60 年代初相似管理者角的CNS 出现在英国；1985 年荷兰也有了CNS。在亚洲，日本是较早引入CNS概念的国家。1987年日本护理协会成立了CNS培养制度委员会并开始对此制度进行完善；1993年正式通过成立CNS认定制度委员会，1996年6名CNS首次在日本诞生，随后日本相继在ICU、糖尿病、癌症、感染管理、社区护理、精神护理等13个护理领域进行CNS和专科护士的培养。新加坡在20世纪80年代引入了对CNS的培养制度。韩国的CNS制度涉及对保健护理师、精神保健护理师、麻醉护理师、家庭护理师和助产师等专科领域CNS的培养。在中国，目前香港将CNS译为“专科护士”，1991年在香港医院管理局的规划下．成立了13个护理专家组，且制订了21个专科护士的培训课程和工作标准。在台湾，CNS的培养和资格认证始于2001年，由各个医院自行开展专科护士的培训，由护理学会组织认证。现台湾的专科护士培训和认证体系已涉及癌症、内外科高护专业ICU(重症监护室)、麻醉、气喘病、糖尿病、高血压、高血脂等7个专科领域。ANA(1986) 确定CNS 的四个主要角分别为临床专家、顾问、教育者和研究者。
在国内地区，因高等护理教育起步较晚，护理领域高学历人才较之发达国家严重不足，此现状虽极大阻碍CNS 培养体制的形成和培养模式的发展，可喜的是，自2001年起，北京、
江苏等地已开始在ICU护理、糖尿病护理等领域开展了CNS 的培训。但由于社会各阶层甚至于医院都对专科护士的认识不够深刻和了解, 不能明确专科护士的工作职责。一些研究也提示专科护士与护士长角重叠, 使其过多地陷于行政事务或教学工作而失去了护理研究的功能。专科护士工作的最终目的是提高护理质量,故应着重于临床护理先进技术和对于护理人员的教育方面的研究, 以推动护理学科的不断发展。专科护士制度的成熟和实施应在积极借鉴国外专科护士发展的宝贵经验, 综合我国培训机构、专科护士工作方向和实际需求等情况的基础上, 制定出符合我国现阶段国情的专科护士制度。
面对着我国护理队伍的低年资、低学历、低职称,且不同专业技术级别的工作内容不明确的主要现状, 培养专科、专病高层次护理人才,建立一支具有较高专科护理水平及较强的教学、科研、管理能力的专科护士队伍是加速我国护理专业化进程、缩小与国际先进护理水平差距的一项迫切任务。故国家卫生部在2005年《中国护理事业发展纲要(2005-2010年)》明确要求：近5年重点发展的专科为重症监护、急诊急救、器官移植、手术室护理、肿瘤护理等专科护理领域，并要分步骤在重点临床专科护理领域开展专业护士培训。由此可见，我国目前已经开始重视专科护理的发展和专科护士的培养。鉴于我国CNS的现状和护理学科发展的要求, 我国CNS 在临床中所执行的角将进一步向着专业化、现实性、适用性、
独立性、职业化和标准化方向发展。
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