医学类专业学生临床技能考核
培
训
材
料
常见病中医问诊流程
曙光临床医学院
2013年11月

咳嗽
咳嗽一证主要涉及急、慢性支气管炎，肺炎以及慢性咽炎或花粉，异物过敏所致的咳嗽等西医疾病.
一、起病时间:
包括本次发病的时间和整个病程的时间。
二、诱发因素：
受凉，气候变化,饮食不当，劳累，情绪因素。
三、主症特点：
1、咳的特点:声音，节律,时间及加重因素。
2、痰的特点:痰的，质,量。味等。
3、既往发作情况。
四、伴随症状和鉴别诊断症状：
是否有发热,有无盗汗,有无咯痰,有无咯血,有无咽痛,有无咽中异物感，有无喉痒，有无胸痛。
五、诊疗经过和症状演变：
本次发病后是否就诊,何时何地做过何种检查，结果如何，应用何种？症状变化情况如何(好转，进展，出现新症状)？
六、刻下症状：
1、主症及伴随症状情况.
2、中医辩证症状：尚需结合舌脉综合辩证.
外感:风寒－－咳嗽声重，气急咽痒,咯痰稀薄白.
风热－－咳嗽频剧，气促声哑，喉燥咽痛，咯痰不爽,痰粘稠黄。如何缓解胃痛
风燥－－干咳喉痒，咽喉干痛,口干鼻燥，无痰痰少，不易咯出.
内伤：痰湿－－咳嗽反复,咳声重浊，痰多粘腻,稠厚白。
痰热－－咳嗽气粗，痰多粘黄，咯血不爽。
肝火－－上气咳逆，咽干口苦，痰滞咽喉,量少质粘，胸胀胁痛，随情绪增减。
肺阴亏耗－－干咳声短，口干咽燥,潮热盗汗，口干消瘦。
3、十问。
七、过去史，过敏史，个人史，家族史等。
相关经典条文:
一、《内经》：
《素问·咳论》：“五脏六腑皆令人咳，非独肺也”。
二、《金匮要略》：
《金匮要略·肺萎肺痈咳嗽上气病脉证并治》：“咳而脉浮者，厚朴麻黄汤主之。脉沉者,泽漆汤主之”.
三、《景岳全书》：
《景岳全书·咳嗽篇》：“咳嗽之要，止为二证.何为二证?一曰外感，一曰内伤而尽之矣".
四、《医门法律》：
《医门法律·咳嗽门》“凡邪盛咳频,断不可用动涩药,咳久势衰,其势不锐，方可涩之”。
五、《证治汇补》：
《证治汇补·胸膈门》“因咳而有痰者,咳为重治在肺，因痰而致嗽者，痰为重治在脾”。
六、《医学心悟》：
《医学心悟·咳嗽》“患咳者，宜戒口慎风，毋令久咳不除，变为肺痿，肺疽,虚损，劳瘵之候，慎之，戒之"。
喘证
喘证一证主要涉及喘息型支气管炎，肺炎，肺气肿，心源性哮喘,肺源性心脏病，，矽肺以及癔病等发生呼吸困难时等西医疾病.
一、起病时间：
包括本次发病的时间和整个病程的时间。
二、诱发因素：
外感，饮食不当，情志不调,劳欲久病。
三、主症特点：
1、发作频率和持续时间。
2、气喘的程度，对生活工作影响程度。
3、诱发或加重的因素和缓解的因素.
4、既往发作情况。
四、伴随症状和鉴别诊断症状:
是否有发热,有无咳嗽咯痰，有无胸闷、胸痛、肢肿、紫绀等症状.
五、诊疗经过和症状演变：
本次发病后是否就诊,何时何地做过何种检查，结果如何，应用何种？症状变化情况如何（好转，进展，出现新症状)？
六、刻下症状：
1、主症及伴随症状情况。
2、中医辩证症状:尚需结合舌脉综合辩证。
实证：风寒－－喘息咳逆，呼吸急促，胸部胀闷，痰多稀薄，白质粘。
表寒身热－－喘逆上气,息粗鼻煽,咳而不爽，吐痰稠粘,形寒身热，烦闷身痛，口渴。
痰热郁肺－－喘咳气涌，胸部胀痛，痰多粘黄,胸中烦闷,身热汗出，口渴饮冷，面赤咽干。
痰浊阻肺－－喘而胸满闷，咳痰粘白，咯吐不利，呕恶食少，口粘不渴。
肺气郁痹－－情志诱发，突发气促,息粗气憋，胸闷胸痛，咽中如窒。
虚喘：肺虚－－喘促短气，气怯声低，喉有鼾声,咳声低落,痰吐稀薄,自汗畏风。
肾虚－－喘促日久，动则喘甚，呼多吸少，呼则难升,吸则难降，气不得续,形疲神惫，跗肿肢冷，面青唇紫。
正虚喘脱－－喘逆剧甚,张口抬肩，鼻煽气促，端坐不能平卧，动则咳喘欲绝，心慌动悸，汗出如珠，肢冷烦躁.
3、十问。
七、过去史,过敏史,个人史，家族史等.
相关经典条文：
一、《内经》:
《素问·大奇论篇》：“肺之壅，喘而两胁满"。
《灵枢·经脉》：“肾足少阴之脉，是动则病……喝喝而喘”。
《素问·逆调论篇》:“不得卧，卧则喘者，是水气之客也”.
《素问·至真要大论篇》：“诸气膹郁，皆属于肺"。
二、《临证指南医案》：
《临证指南医案·喘》“在肺为实,在肾为虚"。
三、《类证治裁》：
《类证治裁·喘证》“喘由外感者治肺，由内伤者治肾”.
胸痹
本病多与西医学中的冠心病心绞痛，心肌梗死，高血压心脏病，心肌病等心脏疾病相关，也可由消化，呼吸等系统疾病所致，功能性疾患亦非少见.因此，在问诊辨证时应进行相应类证鉴别。本课程宜以冠心病心绞痛所致胸痹为主，予以辨证甄别，以免误诊错治.
一、问主证疼痛的性质、程度：
1、闷痛
胸闷、胸痛，如“堵塞"、“紧缩”、“窒息”,多属气滞之心痛；
闷压痛，如“磐石重压”,多属气滞血瘀之心痛；
闷痛隐隐阵阵、时发时止，多属气血或气阴不足之心痛；
闷痛伴眩晕、咳痰，多属痰浊之心痛;
闷痛伴畏寒肢凉多属心阳虚，伴汗出厥冷则属心阳虚脱，此时需注意：发作时心电图示ST-T特异性动态变化。
2、绞痛：
遇寒则剧，甚则胸痛彻背，多属阴寒凝滞或心阳虚衰,迟迟不解则成心阳虚脱;
绞痛如榨如锥，痛在心前，范围如掌，多属血瘀之心痛。
类证鉴别：
1、灼痛：痛如烧灼，或似盐腌酸浸，属火热（实火，虚火），偶发于心火之心痛。遇此当以与胃火鉴别,时见于反流性食管炎，消化性溃疡。
2、刺痛：痛有定点、定线,如针刺、触电，多属风热，或胁痛、或郁证，多见于胸壁疾患：带状疱疹，肋软骨炎，肋间肌肌炎，肋间神经痛等。
注意：“针刺痛”，“点压痛”，可以指间定点、成线，绝非心痛(心绞痛)也！
3、隐痛:隐隐闷痛，时如针刺，常伴怫郁寡言、烦躁少寐、心慌不安,多属肝气淤滞之郁证。多见于功能性或精神性胸痛（心脏神经症）.
二、问疼痛的发作时间与病程（既往发作情况)：
1、每次作痛时间短暂（数分钟至十余分钟），休息或含服、麝香保心丸后缓解者病属轻.疼痛剧烈、持续不缓解,如榨如绞、似感濒死者属病重。（可为心肌梗死之先兆）
2、胸闷、胸痛新近起病、发作稀疏、时间短暂者，属新病多较轻，但部分初发心绞痛属不稳定心绞痛，当加警惕;若病程长久，反复发作，程度加重者多属宿疾重证。（可能为恶化性心绞痛,亦属不稳定心绞痛）
三、问疼痛的部位：
胸骨后或胸膺虚里（心前区)疼痛、牵掣左臂内痛者，属胸痹心痛。
类证鉴别：
1、胸闷且痛、牵掣心下（胃脘)者,当问有嗳气、泛酸等,多属胃脘痛。
2、胸闷气促，咳嗽，咳痰者,多属支饮。
四、问诱发因素和缓解因素：
是否因情绪、饮食、劳累、受寒等因素诱发。是否用过、保心丸制剂可以缓解。
五、问诊疗过程及病情演变：
本证既往及本次发病的诊疗过程,何种检查、检查结果、何种、病情演变(尤其注意心电图检查情况）。
六、问疼痛分病症（结合十问，刻下症状，伴随症状，舌象,脉象）：
1、胸闷心痛、神疲乏力、纳谷欠馨，多属气虚。
2、胸闷如窒、形胖肢重、痰多气短，多属痰浊。
3、胸闷胸痛、口干舌燥、渴欲引饮、心烦少寐、五心烦热，多属阴虚.
4、胸闷气短、心悸腰酸、畏寒肢冷,多属寒凝阳虚.
5、胸闷如堵、如榨如绞、重压胸膺，多属气滞血瘀。
七、过去史、过敏史、个人史、家族史.
相关经典条文:
一、《内经》：
《灵枢·厥病第二十四》“真心痛，手足青至节，心痛甚，旦发夕死，夕发旦死。”
《素问·藏气法时论第二十二》“心病者，胸中痛，胁支满,胁下痛，膺背肩甲间痛，两臂内痛。”
二、《金匮要略》：
《金匮要略·胸痹心痛短气病脉证治第久》“师曰：夫脉当取太过不及,阳微阴弦，即胸痹而痛，所以然者，责其极虚也。今阳虚，知在上焦，所以胸痹心痛者，以其阴弦故也",“胸痹之病，喘息咳唾，胸背痛，短气，寸口脉沉而迟，关上小紧数,栝蒌薤白白酒汤主之”，“心痛彻背，背痛彻心,乌头赤石脂汤主之”。
心悸
本病指各种功能性或器质性心血管疾病等引起的心搏增强及心率,心律异常，临床以心悸、心慌症状为突出表现者。
一、问心悸性质:
由七情所伤，因惊而悸，时作时止者，属惊悸；
无惊亦悸,持续悸惕，反复发作者,属怔忡。
二、问心悸发作时间与病程(既往发病情况）：
1、偶有心悸、歇后缓解者，病属轻。
2、虽属怔忡不已、病程日久、但劳作如常者。病属轻（后遗症）。
3、发热咽痛过旬、心悸怔忡不已者，病属初发当以重视(急性期）。