・专家论坛・
编者按水随天去春无际，约期寻梅共聚，又是玉楼清明雨，寄语热点重提。基于倡导合理用药的宗旨，一年一度的《呼吸系统疾病合理用药专家圆桌会议》于６月２１日在京举行。出席圆桌会议的呼吸内科专家有赵鸣武、陆慰萱、林耀广、马屿、王丹琪、何冰、夏国光；药学专家有孙忠实、鲁云兰、张石革、林阳等。与会专家围绕着呼吸内科疾病药物的热点和关注热点进行探讨，分别就慢性阻塞性肺疾病、肺动脉高压药物进展、抗感染药临床应用中应注意的问题、结核病的进展及结核分支杆菌的耐药性、糖皮质激素防治哮喘等问题进行主题报告，并相互讨论，达成合理用药的共识意见，先现整理纪要如下，作为常例以飨读者。
呼吸系统疾病合理用药专家圆桌会议纪要
赵鸣武１，陆慰萱２，林耀广２，马屿３，孙忠实４（１．北京大学第三医院，北京市１０００８３；２．中国医学科学院北京协和医院，北京市１００７３０；３．北京结核病胸部肿瘤研究所，北京市１０１１４９；４．海军，总医院，北京市１０００３７）
中图分类号Ｒ９７４文献标识码Ｄ文章编号１６７２—２１２４（２００６）０４—０１９３—０４
１慢性阻塞性肺疾病（ＣＯＰＤ）的临床及进展１．１流行病学报告
作为一种常见病，ＣＯＰＤ的患病率至今仍居高不下，引起人们的广泛关注。近期值得关注的流行病学调查资料有以下几方面。
ＮＨＡＮＥＳＤＩ（ＮａｔｉｏｎａｌＨｅａｌｔｈａｎｄＮａｔｒｉｔｉｏｎＥｘａｍｉｎａｔｉｏｎＳｕｒｖｅｙ）报告，美国１９８８年～１９９４之间，２５岁一７５岁的ＣＯＰＤ患病率为１６％，其中轻中度患者，男性＞女性，白人＞黑人。
而ＰＬＡＴＩＮＯ（ＰｍｙｅｃｔｏＬａｔｉｎｏａｍｅｆｉｃａｎｏｐａｒａｌａＩｖｅｓｔｉｇａｃｉｏｎｄｅＯａＥｎｆｅｒｍｅｄａｄＯｂｓｔｒｕｃｔｖａＣｒｏｎｉｃａ）报告，在拉丁美洲５个城市，２００１年～２００４年间，患病率＞８％（Ｍｅｘｉｃｏｃｉｔｙ）～１９．７％（Ｍｏｎｔｅｒｉｄｅｏ），男性＞女性，低教育者＞较好教育者。我国近期对６个城市及农村的调查表明，４０岁以上的患病率为８．２％。１．２指标及相关因素
ＣＯＰＤ是一种伴有全身表现的肺部疾病。通常认为，ＦＥＶｌ是ＣＯＰＤ严重性分级的基本指征，它反映气道阻塞的程度。但也发现ＣＯＰＤ有关的Ｉ临床表现并不一定和气流受限程度密切相关。
ＦＥＶｌ也不是决定ＣＯＰＤ病死率和其他危险因素的唯一决定因素。现在认为肺容量在ＣＯＰＤ症状的发生和活动受限具有重要作用，研究证明活动时的呼吸困难和动态肺过度膨胀关系密切。吸气量和肺总量比值（ＩＣ／ＴＬＣ）是反映肺过度膨胀的指标。
和ＣＯＰＤ有关的全身异常主要有：骨骼肌功能异常、具有体重指数（ＢＭＩ）下降的营养不良和肌肉块受损、骨质疏松、贫血、抑郁、肺动脉高压、心力衰竭等。何冰
１．３药物
ＣＯＰＤ的是一个比较困难的问题，根据ＣＯＰＤ发病机制的各个环节，可以有各种相应的对策。如针对嗜中性白细胞聚集的ＬＴＢ４抑制剂，ＩＬ一８抑制剂；针对ＣＯＰＤ炎症过程的抗炎药物：糖皮质激素、磷酸二酯酶４抑制剂，核因子（ＮＦ—ｋＢ）抑制剂；针对蛋白酶的嗜中性白细胞弹性蛋白酶抑制剂，组织蛋白酶抑制剂，基质金属蛋白酶抑制剂，抗胰蛋白酶等；针对
中国医院用药评价与分析２００６年第６卷第４期
黏液大量产生的黏液调节剂（如速激肽拮抗剂）；针对平滑肌收缩的支气管扩张剂等等。但真正有实际临床应用价值的制剂仍十分有限。
稳定期ＣＯＰＤ的主要目的是阻止肺功能恶化、缓解症状、并发症等几个方面。支气管舒张剂是稳定期ＣＯＰＤ的中心环节，其作用是使气道平滑肌舒张和呼吸时肺的排空改善．对ＦＥＶＩ增加作用可能相对较小。由于有肺容量较大的改善，残气减小及运动时过度膨胀发生延迟，因此呼吸困难症状减轻。长效的岛受体激动剂沙美特罗与福莫特罗在支气管哮喘取得效果后，也用于Ｃ
ＯＰＤ。长效抗胆碱药噻托溴胺（Ｔｉｏｔｒｏｐｉｕｍ）对呼吸困难及生活质量改善更为有效（与安慰剂、异丙托溴氨比较）。磷酸二酯酶４抑制剂包括Ｃｉｌｏｍｉｌａｓｔ及Ｏｆｌｕｍｉｌａｓｔ具抗炎及支气管舒张作用，临床试验结果有一定疗效，但有胃肠道等不良反应，目前尚未用于临床。Ｇａｍｂｌｅ等对Ｃｉｌｏｍｉｌａｓｔ（１５ｒａｇ，ｂｉｄ）应用５９例进行１２周随机临床试验，认为Ｃｉｌｏｍｉｌａｓｔ对ＦＥＶＩ无作用，但可引起支气管活检组织中ＣＤ８＋细胞及ＣＤ６８＋单核／巨噬细胞下降（分别下降４８％及４７％）。
白三烯受体拮抗剂虽然也有使用，但其疗效并不肯定。
关于肾上腺皮质激素的应用有众多的研究报道。对于稳定期ＣＯＰＤ吸入皮质激素现在认为：吸入型皮质激素定期应用不能改变ＦＥＶｌ长期下降。但是对ＦＥＶＩ＜５０％预计值（Ⅲ、Ⅳ级ＣＯＰＤ患者）并反复急性加重者可定期应用吸入皮质激素，可减少急性加重频率及改善生活质量。现在也发现在某些患者停用吸入皮质激素可导致症状加重。在吸入糖皮质激素加长效岛激动剂复方上市后，临床试验证明对ＣＯＰＤ疗效比单用１种药物更有效。此外近期还有一些回顾性分析提示，吸入型皮质激素可能对增加ＣＯＰＤ的病死率有关（ＳｉｎＤＤ等２００１，ＳｏｒｉａｎｏＪＢ２００２）。因此，需要进行前瞻性研究，以进一步了解ＣＯＰＤ患者皮质激素应用的时间和用法。
关于黏液动力药（Ｍｕｃｏｋｉｎｅｔｉｃｓ），美国有对照的临床试验认为有效的祛痰药只有有机
碘化物。此外基因工程核糖核酸酶，对囊性纤维化有一定效果。欧洲也有作者指出，乙酰半胱氨酸具有抗氧化及黏液动力作用，但是尚缺乏临床试验证明。
万方数据
１．４手术
ＣＯＰＤ的手术主要包括肺大泡切除、肺减容手术（ＬＶＲＳ）、肺移植３类。肺减容手术仍属于临床试验。它可能改善运动耐力、呼吸困难及生活质量，ＦＥＶｌ改善近１０％。总的讲，近期效果比较明显，远期效果还有待观察。该手术的适应证主要是不均匀肺气肿及肺过度膨胀者，即上叶肺气肿伴有肺功能明显受损，运动能力受到限制的患者。此外，通过支气管镜放置单向活瓣或生物性装置使肺气肿区闭合的研究也在进行。
２肺动脉高压药物进展
肺动脉高压（ＰｕｌｍｏｎａｒｙＨｙｐｅｒｔｅｎｓｉｏｎ，ＰＨ）包括ＩＰＡＨ、ＦＰＡＨ和ＳＰＡＨ，约有３０余种病因，是一种进行性发展的疾病。如不进行有效，大多数预后很差，与晚期肿瘤相似。近年研究发现ＰＨ发生不仅与肺血管收缩有关，还与血管内皮细胞、平滑肌细胞异常增殖、血管重构有关。针对上述ＰＨ发病诸环节的新药研发，使降ＰＨ药物进入了多元化时代，不
仅改善了患者的生活质量，也明显延长了生存期。ＰＨ目的不仅是降低肺动脉压力，更要对抗血管内皮细胞无序增生、血管的重构，且诱导内皮细胞的凋亡，进行多靶点。目前ＰＨ药物除基础性（如氧疗、抗凝等）外，主要还包括钙拮抗剂、前列环素类药物、内皮素受体拮抗剂（ＥＲＡ）和第５型磷酸二酯酶抑制剂等。
２．１ＰＨ常用的药物
２．１．１钙通道阻滞剂（ＣＣＢ）：该类药物价格较低廉，可首选，但ＰＨ患者中仅有１０％的急性肺血管试验阳性适合应用。ＣＣＢ对急性肺血管试验阴性患者使用后可引起体循环低血压，肺动脉压矛盾性增高，从而加重右心衰竭和低氧血症，诱发肺水肿，甚至猝死，因此ＣＣＢ不能作为经验性。ＣＣＢ通常以最佳耐受高剂量服用３．６个月，然后确定其疗效（持续有效定义为ＮＹＨＡ心功能分级Ｉ或ＩＩ级，血流动力学接近正常）。用药初期应重点监测血压、心率。
２．１．２前列环素：主要是通过刺激ｃＡＭＰ的产生、抑制血管平滑肌细胞增生和抑制血小板聚集使血管平滑肌舒张，肺动脉压力和右心房压力下降，提高心排血量，ＰＨ症状改善甚至几乎消失。常用的前列环素包括：静脉用依前列醇、口服贝前列素、皮下用曲前列环素和吸入用伊洛前列环素。主要不良反应包括面红、低血压、注射部位疼痛、感染等。
２．１．３内皮素受体拮抗剂：肺动脉高压患者血浆ＥＴ一１和ＥＴＡ受体水平升高，且肺血管内皮
细胞ＥＴ—ＩｍＲＮＡ表达增加以及肺内ＥＴ—ｌ生成增加、清除减少，这些异常改变不仅与肺动脉高压患者血流动力学损害有关，而且影响预后。应用ＥＴ—ｌ受体拮抗剂封闭ＥＴ受体，抑制ＥＴ一１的收缩血管和促进细胞增殖作用，是肺动脉高压的较理想的靶点。目前ＥＴ受体拮抗剂包括双重ＥＴＡ／ＥＴＢ受体拮抗剂波生坦（Ｂｏｓｅｎｔａｎ），高选择性的ＥＴＡ受体拮抗剂司他生坦（Ｓｉｔａｘｓｅｎｔａｎ）、安贝生坦（Ａｍｂｒｉｓｅｎｔａｎ），后两者目前还未获得美国ＦＤＡ批准。不良反应有肝功能异常、头痛及水肿。
・１９４・２．１．４磷酸二酯酶一５抑制剂：最初被开发用于男性勃起功能障碍，近年来，对其在肺循环中作用认识的深入，使磷酸二酯酶抑制剂为临床肺动脉高压带来了新希望，美国及欧洲ＦＤＡ分别于２００５年及２００６年批准磷酸二酯酶抑制剂西地那非作为特殊用药，用于肺动脉高压的。不良反应有头痛、面红。已上市的５一磷酸二酯酶抑制剂有：西地那非（Ｓｉｌｄｅｎａｆｉｌ）、他达拉非（Ｔａｄａｌａｆｉｌ）和伐地那非（Ｖａｒｄｅｎａｆｉｌ），对于肺动脉高压的只有西地那非有系列临床试验数据。
２．２ＰＨ一线药物的选择
对ＣＣＢ无适应证或无效的心功能仍维持在ＮＹＨＡＩＩＩ级的肺动脉高压患者，应根据获得的临床经验总结和临床药物观察结果，选用ＰＨ的一线药物：（１）ＮＹＨＡ功能分级Ⅲ级患
者推荐长期使用ＥＲＡ口服制剂如波生坦，其他有效的药物包括皮下注射曲前列环素及吸入依洛前列素和口服贝前列素；（２）ＮＹＨＡ功能分级Ⅳ级患者推荐持续静脉滴注伊前列醇，有研究显示该药可提高这组人的存活率，其他有效的药物包括波生坦、曲前列环素和贝前列素；（３）对ＮＹＨＡ功能分级Ⅱ级目前尚无评价此类随机临床药物观察结果，无法明确推荐一线药物；（４）对无法进行上述或无效者可考虑使用第５型磷酸二酯酶抑制剂如口服西地那非，因该药药效价格比有一定优势，有推广前景。上述用药至少３个月，应注意随访观察。
２．３药物的联合
对于一线后症状无明显改善或者恶化的患者仍可以考虑联合用药，现有的临床试验结果证明，以下类别不同作用机制的降压药物联合能提高疗效（改善肺血流动力学和运动耐力），减少单剂药物剂量和不良反应。目前采用的联合：（１）波生坦＋前列环素类药物；（２）波生坦＋第５型磷酸二酯酶抑制剂；（３）西地那非或司他生坦或安贝生坦＋前列环素类，总之ＰＨ的药物应强调长期、有规律，以达到有效、平稳、长期控制的要求。
２．４针对不同ＰＨ类型选择用药
对于动脉型肺动脉高压，新型扩血管药前列环素（ＰＧＩ：）及类似物、内皮素受体拮抗剂（ＥＲＡ）或第５型磷酸二酯酶抑制剂（ＰＤＥ一５）均有较好疗效，可使重构的肺小动脉和肺前毛细血管
发生结构和功能变化，但需高度关注的是上述扩血管药物对ＰＶＯＤ和ＰＣＨ可能产生肺水肿甚至致命。对于左心疾病相关性ＰＨ，主要针对原发病，减轻心脏前后负荷以及早期手术及时纠正病变引起的血流动力学障碍，ＰＨ多可恢复正常。呼吸系统疾病和／或低氧血症相关性ＰＨ，长期氧疗，使维持Ｓａ０２＞９０％，对降低ＰＨ有效，还应针对病因给予支气管扩张剂、糖皮质激素及免疫抑制剂等，由于使用扩血管药可能加重本类型ＰＨ的肺Ｖ／Ｑ比例失调，因此不推荐常规使用。对慢性血栓形成和／或栓塞性疾病相关性ＰＨ，肺动脉血栓内膜剥脱术是有效手段，对不能手术的涉及周围肺动脉慢性血栓栓塞肺动脉高压除终身进行有效抗凝外，还可应用前列环素、ＥＲＡ和ＰＤＥ一５药物。
Ｅｖａｌｕａｔｉｏｎａｎｄａｎａｌｙｓｉｓｏｆｄｒｕｇ－ｕｓｅｉｎｈｏｓｐｉｔａｌｓｏｆＣｈｉｎａ２００６Ｖ０１．６Ｎｏ．４
万方数据
３抗感染药临床应用中应注意的问题
抗菌药物的滥用现在已经成为一个社会问题。许多细菌都存在耐药问题，耐药菌株越来越多，甚至发生多药耐药。另一个问题是真菌感染较前常见。２０世纪８０年代以前，临床上常用的抗生素是青霉素、链霉素、红霉素和氯霉素，头孢菌素刚刚应用于临床，青霉素联合链霉素或红霉素联合氯霉素即
是广谱，当时痰培养细菌耐药者也不多，主要靠临床医生判断。当时联合用药的最大顾虑是菌失调，发生假膜性肠炎，肺真菌感染相当少见。现在的临床现状与从前大有不同，耐药菌株甚为普遍，真菌性肺炎不是个别病例。造成这种情况的原因是多方面的，第一，是许多临床医生尚未养成用药前进行细菌培养的习惯，只是等到效果不好才想起来要细菌培养；第二，门诊医生用抗菌药，就造成不少家庭都贮备各种各样的抗菌药，一旦不适，不管是否有感染就自行服抗菌药；第三，静脉给药泛滥，其实有些药，特别是喹诺酮类抗菌药口服的生物利用度很好，如果不是严重的急性感染，一般不必静脉给药。
许多支气管扩张患者，特别是特发性支气管扩张患者，痰培养绿脓假单胞菌的阳性率高，有的甚至出现真菌感染。支气管扩张本身容易合并细菌感染，但与临床医生的不合理用抗菌药有关。其实对这些患者，急性感染期用抗菌药，甚至用强抗菌药是必须的，但在稳定期，的关键是通过体位引流，或超声雾化促进排痰，避免感染并发症，不宜长期持续使用抗菌药。
临床上容易引起细菌耐药的另一个因素是滥用抗生素吸入。实际上只有极少数抗生素可用于吸入，最常使用的是氨基糖苷类抗生素，如庆大霉素、妥布霉素。其中妥布霉素作用强，在国外为首选的吸入抗生素，对肺部急性革兰阴性杆菌感染有一定作用，但很容易产生耐药。
４结核病的进展
４．１全球结核病流行现状
全球新发病例１９９７年为８００万，２００３年为９００万，２００５年为ｌ０２０万，平均年增长率０．４％。我国是全球２２个结核病高疫情国家之一，患者总数仅次于印度而居世界第２位。
２００５年ＷＨＯ遏制结核病策略提出的具体目标为：（１）传染性病人发现率至少达７０％；（２）治愈率至少达８５％；（３）２０１５年病人患病率、死亡率在１９９０年基础上各降低５０％，即２０１５年患病率降至≤１５５／１０万，死亡率降至≤１４／１０万（包括ＨＩＶ／ＴＢ双重感染病例）；（４）我国１９９０年结核患病率５２３／１０万，２０００年患病率３６７／１０万，２０１５年患病率应降至２６１／１０万；（５）我国１９８９年结核病死亡率２０．４／１０万，死亡率１９．１／１０万，２０１５年结核病死亡率应降至１０．２／１０万，死亡率应降至９．５／１０万。我国结核病的控制工作任重道远。４．２结核病化学
结核病化学是现代结核病控制策略的重要组成部分，是控制结核病传染源的有效措施，化学是结核病最基础、最主要的。
结核病化学的三大作用：早期杀菌活性（ＥＢＡ，ｅａｒｌｙｂａｃｔｅｒｉｃｉｄａｌａｃｔｉｖｉｔｙ）：迅速杀伤结核菌，最大限度降低传染性，主
中国医院用药评价与分析２００６年第６卷第４期要有ＩＮＨＲＦＰＳＭＥＭＢ等。灭菌活性（Ｓｔｅｒｉｌｉｚａｔｉｏｎ）：消灭组织内（包括细胞内）的持留菌，最大限度减少复发，主要有ＲＦＰＰＺＡＩＮＨ等。防止伍用药物的耐药性产生有：ＩＮＨＲＦＰＥＭＢ等，ＨＲＺ是抗结核的核心药物。
４．３结核病进展
４．３．１通过多年的临床研究与实践，确认“早期、联合、规律、全程、足量”的结核病化疗原则是正确的，并证实含ＩＮＨ、ＲＦＰ、ＰＺＡ的６月短程化疗对初治涂阳是高效的复发率低的有效方案。同时也认识到６个月短程化疗方案的复发危险因素：（１）前肺内有空洞性病变，病变广泛；（２）前大量排菌；（３）强化２个月末痰培养仍阳性；（４）化疗方案中未含ＰＺＡ或ＲＦＰ；（５）未接受督导（ＤＯＴｓ，直接观察下短程化疗）；（６）并发肺外结核；（７）原发耐药病例；（８）合并糖尿病、ＨＩＶ／ＡＩＤＳ、矽肺等；（９）每周１次或每周２次的间歇（ＢＩＷ、ＴＩＷ）。
４．３．２耐药、耐多药结核病的严重性：２０００年ＷＨＯ／ＩＵＡＴＬＤ６４个国家耐药监测及７２个国家预测资料估算，ＭＤＲ—ＴＢ新病例２７３０００病例。２００３年我国６个省的耐药监测新发病例中耐多药结核（ＭＤＲ—ＴＢ）占２．１％一１０．４％，复治病例中ＭＤＲ—ＴＢ占１
７．５％～３６．６％。所谓ＭＤＲ—ＴＢ，即至少耐结核病的最主要的两个药物ＩＮＨ，ＲＰＦ。
ＭＤＲ—ＴＢ的效果较差，近期治愈率５０％左右不等。而新的有效或高效的抗结核药物的研制开发相对滞后。ＭＤＲ—ＴＢ的控制、面临严峻的挑战，更为严重的是２００６年ＣＤＣ＆ＷＨＯ进行的１项调查显示：调查的１７６９０结核杆菌株（２０００～２００４年）中，ＭＤＲ—ＴＢ占了２０％，其中ＸＤＲ—ＴＢ（广泛耐二线药）（ｅｘｔｅｎｓｉｖｅｌｙｒｅｓｉｓｔａｎｔｔｏＳＬＤｓ）占２％；。而这些ＸＤＲ—ＴＢ的疗效比ＭＤＲ—ＴＢ更差。
目前抗结核药物共有十余种。２００６年ＷＨＯ将其分为５类推荐选择：第１类为一线口服药，包括（ＩＮＨ）、利福平（ＲＦＰ）、乙胺丁醇（ＥＭＢ）、吡嗪酰胺（ＰＺＡ）；第２类为注射药，包括链霉素（ＳＭ）、卡那霉素（ＫＭ）、阿米卡星（ＡＫ）、卷曲霉素（ＣＰＭ）及紫霉素（ＶＭ）；第３类为氟喹诺酮类，包括环丙沙星（ＣＰＦＸ）、氧氟沙星（ＯＦＬＸ）、左氧氟沙星（ＬＶＦＸ）、莫西沙星（ＭｘＦＸ）、加替沙星（ＧＡＦｘ）；第４类为口服抑菌药，包括乙硫异烟胺（ＥＴＨ）、丙硫异烟胺（ＰｒｒＨ）、环丝氨酸（ｃｓ）、泰立齐酮（双分子ｃｓ）、对氨柳酸（ＰＡＳ）、氨硫脲（ＴＢＩ）；第５类为疗效尚未肯定药，包括氨苯吩嗪（ＣＦＺ）、羟氨苄青霉素一棒酸复合制剂（ＡＭＸ／ＣＬＶ）、克拉霉素（ＣＬＡ）、列奈唑酮（ＬＺＤ）。
４．３．３ＭＤＲ—ＴＢ的策略（ＷＨＯ，２００６）：世界卫生组织对耐药性的分类及定义主要有：（１）单耐药（ｍｏｎｏ—ｒｅｓｉｓｔａｎｃｅ）ＤＳＴ证明分离菌株对１种一线药物耐药；（２）多耐药（ｐｏｌｙ—ｒｅｓｉｓｔａｎｃｅ）ＤＳＴ证明分离菌株对多种一线药物耐药，不包括同时耐ＨＲ者；（３）耐多药（ｍｕｌｔｉ—ｒｅｓｉｓｔａｎｃｅ）ＤＳＴ证明分离菌株至少耐ＨＲ。
ＭＤＲ—ＴＢ模式分为：（１）ＭＤＲ—ＴＢ标准化：乃是指根据代表性ＤＳＴ（药敏试验）资料而制定的方案。便于操作，其优点为方案简单统一，便于培训，不当较少发生，对高水
万方数据
平实验室依赖性少。（２）ＭＤＲ—ＴＢ经验性：乃是根据既往用药史及代表性ＤＳＴ资料制定，个人ＤＳＴ结果等待中。（３）个体化：乃是根据既往用药史及个人ＤＳＴ结果制定。个体化需要有高水平、高质量的实验室进行二线药物的ＤＳＴ；其优点是可根据个人的ＤＳＴ结果进行，避免接受已耐药的药物而发生的毒副反应。
确立ＭＤＲ—ＴＢ方案的基本原则共包括：基于患者既往用药史及考虑到该地区一、二线药物耐药情况；至少含４种肯定或基本肯定的有效药物；每周至少６天用药；如可能ＰＺＡ、ＥＭＢ、ＶＱｓｌ天１次，以期达高血药峰值；按体重决定用药剂量；注射药物至少使用６个月；痰菌阴转后最短
持续１８个月；按ＤＯＴＳ策略指导，ＰＺＡ如有效可全程使用。早期诊断ＭＤＲ—ＴＢ、及早开始是成功的重要因素。
４．４新抗结核药物的研制开发
４．４．１利福类药物的ＲＦＰ、Ｒｂｌ＂（利福喷叮）、ＲＦＢ（利福布叮）、ＲＦＺ（利福拉吉）。现在临床把希望寄托在ＲＦＢ和ＲＦＺ上，从ＭＩＣ和ＭＢＣ来看，ＲＦＺ有不错的表现。
４．４．２氟喹诺酮类：较多研究表明：将ＭＸＦＸ的ＭＩＣ最低，早期杀菌活性略低于ＩＮＨ，有灭菌活性，防止突变浓度显著低于ＩＮＨ、ＲＦＰ，与其它非ＦＱＳ药物无交叉耐药性，支气管、肺组织、ＡＭ浓度高，显示其在结核病及耐多药结核病的优势。大剂量左氧氟沙星也有其明显的优越性。
４．４．３硝基咪唑类衍生物（ＮｉＩｒｏｉｍｉｄａｚｏｐｙｒａｎ）：ＰＡ一８２４也有较高的期待值，其作用主要有：（１）抑制ＭＴＢ蛋白质合成；（２）抑制ＭＴＢ细胞壁分枝菌酸的合成；（３）与目前已有抗结核药物无交叉耐药；（４）对增殖期和发育休止期结核杆菌均有杀菌活性；（５）厌氧环境下抗菌活性优于ＩＮＨ；（６）对小鼠、豚鼠实验性结核病与ＩＮＨ相同或优于ＩＮＨ。
４．４．４嗯唑烷酮类（Ｏｘａｚｏｌｉｄｉｎｏｎｅ）：共有ＰＮＵ一１００４８０、Ｌｉｎｅｚｏｌｉｄ、Ｅｐｅｒｅｚｏｌｉｄ等。Ｌｉｎｅｚｏｌｉｄ是全新的嚼唑烷酮类化合物，作用于５０Ｓ核糖体亚基，抑制细菌蛋白质合成中的“起始复合物”形成，但是骨髓移植和周围神经炎等不良反应比较多。４．４．５有希望的抗结核新药：（１）ＣａｐｒａｚａｍｙｃｉｎＢ：具有全新的化学结构，抑制分枝杆菌细胞壁合成，只对分枝杆菌有抗菌活性包括ＭＤＲ—ＴＢ、ＭＡＩ，对小鼠实验性结核病有显效，２００ｍｇ／ｋｇ静注无毒性。（２）Ｒ２０７９１０（ｄｉａｒｙｌｑｕｉｎｏｌｉｎｅ）：为二芳基喹诺啉化合物，其作用机制为抑制ＡＴＰ合成酶，从而阻止Ｍ．ｔｂ利用ＡＴＰ产生能量。
４．４．６抗菌药物的再修饰：（１）ＬＶＦＸ的修饰物Ⅶ对鸟、胞内分枝杆菌及ＲＦＰＳ—ＴＢ、ＲＦＰＲ—ＴＢ的ＭＩＣ都较ＬＶＦＸ显著降低。（２）也有作者提出在ＣＰＦＸ分子上加ＮＯ－－ＮＣＸ９７６，在试管试验证明它的菌落形成单位显著低于单纯的ＣＰＦＸ。（３）对ＷＨＯ认为疗效不肯定的Ｃｌｏｆａｚｉｍｉｎｅ做了修饰，其修饰物Ｂ４１５４、Ｂ４１５７的ＭＩＣ较ＣＬＦ显著降低。
４．５ＭＤＲ—ＴＢ的综合
可包括有效的联合化疗方案的建立；免疫；介入及・１９６・外科。但是争取初治、复治成功，最大限度的预防ＭＤＲ—ＴＢ的发生是最根本的有效措施。
５糖皮质激素防治哮喘
支气管哮喘是呼吸系统常见病，已成为全球的重要公共卫生问题。在我国，支气管哮喘患者人数多，被认为是中国第二大呼吸系统疾病，在儿童发病率高。近来，对支气管哮喘的认识与有突破性进展。１９９４年ＷＨＯ及美国ＮＩＨ共同制定了《全球防治哮喘倡议》（ＧｌｏｂａｌＩｎｉｔｉａｔｉｖｅｆｏｒＡｓｔｈｍａＧＩＮＡ），此后在１９９８、２０００及２００２年进行了修定，对指导全球哮喘防治具有重要意义，１９９７年参考ＧＩＮＡ，我国制定了《支气管哮喘防治指南》，２００２年作了修定。
５．１糖皮质激素在防治哮喘中的地位
糖皮质激素是哮喘的最重要药物。只有吸入糖皮质激素属于哮喘的一线药，口服和静脉注射用糖皮质激素仅在比较严重、吸人糖皮质激素难以控制哮喘急性发作时使用。近年研制的吸入糖皮质激素和长效＆一受体激动剂联合制剂（氟替卡松＋沙美特罗或布地奈德＋福莫特罗），除具有两药的叠加作用外还具有协同作用，主要对中、重度持续性哮喘有较好疗效。
５．２糖皮质激素作用机制的深化
最新认识：糖皮质激素除具有强效抗炎、抗过敏以及免疫抑制作用外，近来认识到还具有逆转引发、
加剧支气管哮喘的“气道重塑”（Ａｉｒｗａｙｒｅｍｏｄｅｌｉｎｇ）作用，它是气道受到慢性炎症反复刺激的结果；气道重塑是顽固性哮喘的病理学基础，因此，哮喘必须与防治气道重塑相结合；糖皮质激素可通过多种途径抑制各种细胞因子、炎症介质以及磷脂酶Ａ２；增加抗炎蛋白和抗炎细胞因子；减少促炎细胞因子；还可抑制转录因子的活化而抑制气道上皮的ＥＴ一１的合成。
５．３小儿哮喘的防治
我国哮喘的发病率有逐年上升的趋势，１９９０年～２０００年间上升了６４．８４％。糖皮质激素同样是儿童哮喘的主要药物，主要应用吸人糖皮质激素。局部吸入后，药物主要分布在肺部，剂量小，不良反应少但疗效高。阶梯性是公认的方法。通常在哮喘控制至少３个月后才试行降级减少剂量，最终达到以最小剂量控制症状的目的。
吸人性糖皮质激素尽管有较好效果，但对儿童可能发生的不良反应也是人们关注的问题。除５％一１０％可出现局部不良反应如声音嘶哑、咽部不适、口腔念珠菌感染、口干、舌体肥厚、咳嗽等外，更多的关注全身反应，即ｘｆＪＬ童生长发育上的影响。对生长发育的影响，不少研究持肯定态度，但亦有认为在第１年可使生长缓慢，但以后亦无影响。
吸入性糖皮质激素不能改变哮喘患者的自然病史，在期间可控制症状，但不应为控制哮喘病程而使用。因可能出现的不良反应，２岁以下儿童长期应用应慎重，在权衡利弊后采用。
（收稿日期：２００５—０９—０１）
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万方数据
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