兽药广告审查申请表
广    告    主：        A公司                     
申请单位（盖章）：        A公司                   
  申  请  日  期：  xxxx  年  xx  月 xx 日
中华人民共和国农业农村部制
填  表  说  明
1．本表须用黑钢笔、签字笔填写，也可以自制，用A4纸打印。字迹不清，项目填写不全者，不予受理。
2．“经审查合格的广告作品文字内容及样件”一栏，如表中填写不下，可另附页填写，但需加盖审查机关骑缝章方为有效。其中“文字内容”包括影视、广播广告语言和文字内容。
3． 本表一式五份。存档一份，送同级广告监督管理机关一份。申请人三份，其中包括送发布地广告审查机关一份。
1.广告主
A公司
代表人
张三
2.地址
B省C市万花路8号
000000
电话
000-12345678
传真
000-12345678
3.申请人
  B杂志社
法定代表人
王五
4.地址
B省C市万花路9号
000000
电话
000-23456788
传真
000-23456788
5.经办人
李四
身份证号码
123456789122345678
6.产品名称
多西环素注射液、金霉素注射液或形象
7.广告制作
单    位
XXXXX
8.其他说明
9.全部证明文件目录（ 证明文件附后）
出证者
出证日期
证明文号
证明提要
Xx工商局
xxxx年xx月xx日
注册号：00000000000000
营业执照副本
发证部门
xxxx年xx月xx日
（xxxx）兽药生产证字xxx号
A公司兽药生产许可证
发证部门
xxxx年xx月xx日
（xxxx）兽药GMP证字xxx号
A公司兽药GMP证书
农业农村部
（农业部）
xxxx年xx月xx日
兽药字（xxxx）xxxx
多西环素注射液批准文号
农业农村部
（农业部）
xxxx年xx月xx日
兽药字（xxxx）xxxx
金霉素注射液批准文号
………
………
………
农业广告
………
………
………
………
………
10.计划发布媒介（ 列出媒介名称）：
欲刊登的重点媒介包括：报纸、杂志、广播电视
报纸：人民日报、科技日报、经济参考报、经济日报、法制日报、经济时报、农民日报、中国畜牧兽医报（原名：中国畜牧水产消息报）、中国乡镇企业报、中国专利报。
杂志：中国家禽、中国畜牧杂志、中国兽医杂志、中国农业科技、饲料广角、国外畜牧学、猪与禽、畜牧兽医科技信息（原名国外医学：畜禽传染病）、中国预防兽医学报（原名：中国畜禽传染病）、中国动物检疫、中国兽药杂志、中国饲料、中国畜牧兽医（原名：国外畜牧科技）、饲料工业、饲料与畜牧。
广播电视：中央电视台、中央人民广播电台、中国国际广播台。
11.广告制作文稿、画面说明（本页不够可另附页）
12.初审意见：
            年    月    日