地震伤下肢远端组织缺损12例
周潘宇 贲道锋 马兵 杨俊平 许硕贵 王家林 夏照帆
腓肠神经营养血管皮瓣由法国Masquelet于1992年首先报道。近年来，国内外有较多关于采用腓肠神经营养血管皮瓣修复创面具有邻近转移方便、切取方法简单、皮瓣质量良好和成活率高等诸多优点的报道［1⁃3］。但在既往文献中，该皮瓣的切取平面一般在深筋膜下间隙，基本都没有应用腓肠肌，这使得该皮瓣在修复下肢远端软组织缺损尤其是伴有骨外露、骨折的病例中的应用受到限制。地震伤伤员多、受压时间长、早期处理欠规范，下肢远端创面条件较差，有些甚至是骨折创面完全外露。我们查阅相关文献，并结合临床实践应用带肌肉的腓肠神经营养血管皮瓣来修复因地震伤导致下肢远端皮肤缺损12例，现报道如下。
资料与方法
一、一般资料
本组患者12例，男9例，女3例，年龄20~5l岁。受伤原因均为地震伤，创面大多有污染，其中8例合并严重的胫腓骨或跟骨粉碎性骨折、骨缺损及骨裸露。缺损部位为：小腿中下段6例，踝部3例，后跟部2例，
足背1例。缺损范围为6 cm×8cm~12cm×14cm。
二、手术方法
手术在持续硬膜外麻醉下进行。
1.受区创面的处理：按照清创手术原则彻底切除失活组织、坏死液化组织及活力不佳的间生态组织，尽量刮除肉芽组织，彻底咬除裸露的坏死骨质，并将创缘皮肤做皮下切开分离，以便于与转移皮瓣缝合。
2.皮瓣设计：用彩多普勒超声定位腓肠神经营养血管的皮支穿出点，作为皮瓣血供来源的旋转轴点。旋转轴点至腘窝中点的连接线即为链式血管吻合方向的轴心线；旋转轴点至缺损最远端的距离再加上2cm，在轴心线上反向画出，即为皮瓣的旋转弧。最后，以患肢缺损创面大小加上1~2cm作为拟切取皮瓣的面积；根据清创后局部缺损的具体组织量的多少来设计须携带的肌肉组织的 DOI：10.3877/cma.j.issn.1673⁃9450.2010.06.017
作者单位：200433 上海，第二军医大学附属长海医院烧伤科（周潘宇、贲道锋、马兵、夏照帆），骨科（许硕贵、王家林）；810014 西宁，解放军第四医院烧伤科（杨俊平）
通讯作者：贲道锋，Email：bendf2001@yahoo
大小。3.手术步骤：患肢不驱血，抬高3~5min 后在气囊止血带控制下手术。按设计的划线先做蒂部皮肤切口，从跟腱一侧切开至深筋膜，并向前掀起，观察腓动脉最远侧肌间隔穿支血管的位置和口径大小，据此对皮瓣切取范围作适当的调整。在小腿近侧做皮瓣远端切口，切开皮肤、皮下组织直达深筋膜。根据清创后局部缺损空间的大小切取相应区域的一部分腓肠肌，注意保护深筋膜与腓肠肌之间的血管穿支。将腓肠神经和小隐静脉切断，包含在皮瓣内。切取过程中注意随时将皮肤与深筋膜及腓肠肌缝合固定几针，防止三者脱离。切至蒂部时应特别小心，辨清腓动脉在后外侧肌间隔发出的最远侧穿支血管，防止损伤。同时也不断观察肌皮瓣形成过程中转移覆盖缺损的情况，如果能基本覆盖，就不再向蒂部分离。将皮瓣掀起后，放松止血带，观察皮瓣创面有活动性渗血，说明皮瓣血运情况良好。切开供受两区间的皮肤，以明道方式将皮瓣在无张力情况下转移至受区，并将携带的腓肠肌充分填塞局部骨缺损形成的创腔，蒂部皮肤镶嵌于明道内做间断缝合。供区创面以中厚皮片植皮修复。
结 果
本组12例带肌肉的腓肠神经营养血管皮瓣修复下肢皮肤软组织缺损，除1例发生皮瓣远端部分坏死，经换药处理后愈合以外，其余皮瓣存活情况良好（图1~3）。随访3月~2年，大多数皮瓣外观泽满意，患肢血运、运动功能完全正常，皮瓣耐磨，再无骨外露发生，伴有骨折、骨缺损及骨裸露的8例患者，5例骨折愈合情况良好，3
例因骨缺损较多不能愈合行植骨术。
图1 地震伤后右小腿远端皮肤组织缺损，合并
胫、腓骨粉碎性骨折、骨缺失及骨裸露，行外固定
架固定图2 术中根据胫骨下段组织缺损情况将部分腓肠肌与腓肠神经营养皮瓣一起切下
图3 患者皮瓣成活情况良好，带肌肉的皮瓣外
观较臃肿，有待下次植骨时修薄
明道资料讨 论
小腿中下1/3段由于体表软组织较少，又是肢体远端，在地震伤中受伤受砸机会多。这些部位损伤多为胫腓骨骨折伴局部组织缺损坏死，引起骨外露或者骨折断端外露。由于局部可供利用的组织较少，覆盖难度高。在外伤后，我们通常用外固定支架来固定骨折的胫腓骨，但骨折部位只有在良好的血供条件下才能愈合。如果局部存在组织缺损、骨外露，即使已经应用外固定支架达到良好的对位对线，亦很难愈合，局部形成感染性骨髓炎甚至骨不连的可能性极大。
在地震伤修复中，由于条件限制，应用游离皮瓣或交腿皮瓣修复的机会少。腓肠神经营养皮瓣是修复下肢部位缺损的最佳选择。但如果局部存在骨外露，组织缺损面积较大，尤其是粉碎性骨折，多带有骨髓腔外露，仅通过腓肠神经营养皮瓣，难以达到有效覆盖的目的。带腓肠肌的腓肠神经营养皮瓣，由于带有血供丰富的肌肉组织，抗感染能力强，又能有效充填缺损的骨髓腔空间，为骨折的愈合创造了良好条件，是这类伴有骨缺损、粉碎性骨折、骨外露情况下的首选方法。由于携带的组织量较多，在满足转移覆盖的条件下，应尽量保留该皮瓣蒂部的穿支血管以保证回流，避免出现血供障碍。其创面愈合后，可二期行髂骨移植术。供区应尽量保护腓肠肌，由于腓肠肌内外侧头肌腹均较大，切取部
分腓肠肌后，对患者的行走功能影响不大，但在满足皮瓣肌肉组织量和皮瓣血供的前提下，应尽量多从纵向切取肌肉。
综上所述，该皮瓣在地震伤导致下肢皮肤软组织缺损的修复中应用意义大。优点：（1）带蒂转移，不需要吻合血管，操作简单，易开展，手术耗时短。（2）不牺牲肢体主要血管，对患肢血供破坏少，利于术后恢复。（3）皮瓣血运丰富，带肌肉皮瓣可用于填充缺损，满足修复下肢缺损和足部外形的需要。（4）带肌肉的腓肠神经营养血管皮瓣充分利用了肌肉代谢率高，抗感染能力强的优点，质地好，成活
率高，是用于修复下肢深度皮肤软组织缺损尤其是伴有骨外露、骨折、骨髓炎病例
的一种理想方法。缺点：（1）切断了全部或部分腓肠神经，术后可能导致供区皮肤感觉功能障碍，甚至形成痛性神经瘤，影响患者生活质量。（2）须牺牲1条主要的浅表回流静脉。（3）带肌肉的皮瓣外观有时比较臃肿，术后肿胀明显，消退慢。（4）牺牲了部分腓肠肌，如果切取的技巧不好，可能术后早期对患者的行走有不同程度的影响。
参 考 文 献
1 钟世镇，徐永清，周长满，等.皮神经营养血管皮瓣解剖学基础及命名［J］.中华显微外科杂志，1999，22（1）：37⁃39.
2 刘森，许扬滨，程肇光，等.腓肠神经营养血管逆行岛状皮瓣的临床应用［J］.中华显微外科杂志，2005，28（1）：60⁃61.
3 Ayyappan T，Chadha A.Super sural neurofasciocutaneous flaps inacute traumatic heel reconstructions［J］.Plast Reconstr Surg，2002，109（7）：2307⁃2313.
（收稿日期：2010⁃11⁃10）
（本文编辑：谷俊朝） 周潘宇，贲道锋，马兵，等.应用带肌肉的腓肠神经营养血管皮瓣修复地震伤下肢远端组织缺损12例［J/CD］.中华损伤与修复杂志：电子版，2010，5（6）：779⁃782.
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