山西省雨露计划实施方式改革试点县
农村贫困生补助资金申报审批表

学
姓
名
性
别
出生年月
生
贫困建档
政治面貌
民
族
口是口否
本
立卡户
人
家
庭
身份证
基
人口数
号
码
本
就读学校
专业
年级
情
况
孤
儿
山西省口是
口否
烈士子女
口是口否
单亲
口是
通讯
详细通讯地址
信息
联系人
户
姓名
年龄
称谓
从事产业（职业）
年收入
是否低保
（元）
人
口
籍
家
庭
成
员
情
况

申
报
人
照
片
口否
健康状况

2013年家庭人均纯收入    _________________（元，）主要来源于：
家庭收
入来源
造成
家庭贫
困主要
原因
一卡通（一折通）帐号
签
学生本人    学生家长或监护人
字

学生户籍所在
村委意见
学生户籍所在
乡（镇）意见
学生所在
学校意见
县扶贫办
意    见
县财政局
意    见

（盖    章）
年    月    日
（盖    章）
年    月    日
（盖    章）
年    月    日
（盖    章）
年    月    日
（盖    章）
年    月    日

备注：此表一式三份（省扶贫办、县财政局、县扶贫办各一份）