湖北省食品卫生监督量化分级评审
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湖北省卫生厅

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申请单位（签章）        申请单位法定代表人（签字）
年    月    日                年    月    日
所付资料（请在所提供资料前打√）
1、 食品生产经营单位基本情况介绍
2、 食品生产经营单位自查评分情况
3、 发证的卫生行政部门检查评分情况
发证的卫生行政部门审查意见：
                          单位（盖章）  年  月  日
省评审组验收评分情况及意见：
专家签字：湖北食品                              年  月  日
省卫生厅意见：
年  月  日