医案｜经方冠心病五则
1.辨部位，胸阳痹阻，瓜蒌薤白剂宣痹通阳
《金匮要略》将胸痹的典型症状罗列为“喘息咳唾，胸背痛，短气，脉沉而迟，关上小紧数”。此由胸阳不振，阴邪上乘而致，治宜宣痹通阳，张仲景拟瓜蒌薤白剂治之。该方的临床指征为：胸背彻痛且有闷憋感，短气，喘息。
治验：崔某，男，58岁，近2个月来，常感胸闷、胸痛，痛甚则牵涉背部，家属帮其拍打胸背部后缓解。心电图检查结果显示：下壁及外侧壁心肌缺血。舌质略暗，舌苔薄润，脉弦细而缓。
辨证：此为胸阳痹阻，血脉不畅。
：宣痹通阳为主，佐以活瘀。
处方：瓜蒌薤白半夏汤加味。全瓜蒌15克，薤白12克，法半夏10克，赤芍10克，郁金10克，秦艽10克，桂枝6克，生姜3克。
患者服药6剂后，胸闷减轻，后加冠心苏合丸1粒，共12剂，胸闷、胸痛偶有发作，且不牵引背部，自述胸部较舒畅。患者后来因食用肉饺后胸部闷痛感增剧，将上方去秦艽、冠心苏合丸，加生山楂15克，鸡内金30克，炒莱菔子10克。患者服药6剂后，胸部闷痛感减轻，脉象转为弦滑而缓;将上方去鸡内金，加陈皮10克，将赤芍用量改为15克，服药12剂后，胸部闷痛感基本消失。
按语：瓜蒌薤白剂的主药是瓜萎、薤白。瓜蒌辛润，是通络开结之良药。该患者有胸部闷痛感并欲使人拍打，这是胸阳不得宣通的表现，故选用具有疏通胸中阳气，使气血得以流通的瓜蒌薤白半夏汤，随症状增入通络的秦尤、桂枝、赤芍、郁金等，气行则血行，气血一活，痹阻自然消散。
2.查体质，气阴两亏，桂枝汤合参麦益气养阴
张仲景将胸痹的病机概括为“阳微阴弦”四个字，所谓“阳微”既指阳虚，又指上焦阳位的气阴两亏。胸痹多发于40岁以上的中老年人，体质多有亏损，凡临床上以闷、喘、短气为主症状的胸痹患者，若从益气养阴入手，每获良效。
治验：云某，男，48岁，以胸闷、气短，偶有隐痛1年有余，加重半个月，曾服用过苏合香丸、丹参片等，均未见效;近半个月来胸闷加重，劳则汗出，心慌，脉弦缓，心率62次/分，舌质嫩红，苔薄润。
辨证：心肺气阴两虚。
处方：桂枝汤合参麦加味。桂枝10克，炒白芍10克，太子参15克，麦门冬15克，黄精10克，大枣5枚，炙甘草15克，生姜3克。以该方为基础方剂，随症状加入赤芍、枣仁及少量炮附子。
患者服药30余剂后，症状消失。
按语：该患者无明显实邪，无肢冷之寒象，又无舌紫脉涩、刺痛之瘀象，也无闷憋压抑、舌苔厚腻之痰象，仅有胸闷、气短、汗出、心慌，故诊断为气阴两虚证。桂枝汤外和营卫，内调气血;加入太子参、麦门冬益气养阴，黄精不腻不燥，有润肺宁心的作用。《金匮要略》胸痹篇无益气养阴的方药，而《伤寒论》的炙甘草汤可补《金匮要略》之不足，但是方以脉结代为特征，该案例患者脉缓无结代象，故仅取太子参和麦门冬以补之。
3.求病本，心肾阳虚，真武汤温心肾之阳
胸痹，虚为本，实为标，虚在阳气，以心肾阳气不足为主。《素问·调经论篇》中记载“血气者，喜温而恶寒。寒则泣不能流，温则消而去之。”心阳温运血脉，肾阳温化阴精，心阳虚则血脉滞而不流，肾阳虚则阴精凝而不化，均可使血脉痹阻形成胸痹。临床表现为胸闷痛，肢冷畏寒，每遇冬季或夜间加重。治宜扶心阳，温肾阳，阳气温煦，血脉自能畅通。
阿肌苏丸治验：张某，男，53岁，上一年冬季发生过2次心胸剧痛，每次持续5分钟~6分钟，并见四肢冷，出冷汗，心慌。心电图检查结果显示：外侧壁心肌缺血。患者曾用潘生丁、消心痛等，症状缓解。患者近期又出现心前区疼痛，持续4分多钟，胸部有憋闷感，气短，手足冰凉，夜尿4次，舌体肥大，质胖嫩，舌苔白滑润，脉沉，小滞。
辨证：心肾阳虚，血脉痹阻。
：扶心、温肾、活血。
处方：真武汤加味。炮附子(先煎30分钟)10克，茯苓15克，炒白术10克，赤芍10克，生黄芪15克，丹参15克，当归10克，莲白10克，生姜6克。
患者服药4剂后胸闷减轻，夜尿减为2次，手足及脉舌症状同前。原方加桂枝6克以促阳气达四肢。患者服药10剂后，手足转温，胸闷明显减轻。
随访：患者仅出现过一次心痛，服用冠心苏合丸后缓解。
按语：据临床观察，胸痹患者寒证多，热证少，多伴四肢不温，常在冬季加重即为验证。应用真武汤可扶阳抑阴，温通经脉，加入生黄芪、丹参、当归、莲白，意在加强益气活血作用，使药力深入血脉。方中附子用量可随症状加减，用至30克者要先煎2小时，一般用量也要先煎30分钟以上。此药不可不用，如舍此药则心肾之阳难以复原。
4.审病情，痰瘀相兼，苓桂术甘汤化痰活瘀
“阳微阴弦”的“阴弦”二字，包括血瘀、痰阻、寒凝、气滞4个方面。血瘀和痰阻既是病理产物，又是致病因素。它是实邪，均可致脉道不畅而形成胸痹。血瘀可使湿聚生痰，痰阻也可使血浊而成瘀。笔者常用苓桂术甘汤健脾化痰加味治之。
治验：柴某，女，46岁，罹患冠心病3年余，曾住院2次，近1个月出现胸闷痛，气短，纳差，时干呕，唇舌暗红，苔白腻。
辨证：化痰活瘀，健脾和胃。
处方：苓桂术甘汤加味。茯苓12克，桂枝6克，炒白术10克，赤芍15克，降香15克，法半夏10克，炙甘草10克，苏梗6克。
患者在服药过程中，因胸闷痛时轻时重，加用三七粉3克，沉香粉3克，冰片1克，共研末分3次冲服;曾因血脂高，加服山楂丸，每天3次，每次1丸;心情不舒加石菖蒲10克;项强不舒加葛根15克，右手指麻木加豨签草15克，服药30剂后，症状减轻大半，后因汤剂不便，改用丸药，至今病情稳定。
按语：苓桂术甘汤为张仲景痰饮病之名方。方中桂枝一味应用非常好，既可以鼓舞脾阳化湿，又可以鼓舞心阳运血,实际上这张方子兼备化痰、活血2种功效。方中加半夏意在和胃降逆化痰，加苏梗则有理气宽胸作用，加入赤芍、降香，活血理气止痛作用较强，且起效较快。临证选方，需要对证立法，依法遣药。不论经方、时方、验方，只要符合治则，都可选用。
5.诊脉象，结代同见，炙甘草汤益气复脉
胸痹，由于心气不足，无力推动血脉，故可见结代脉象。虽然《金匮要略》胸痹部分中没有结代脉象，但与之羽翼的《伤寒论》中却有“心动悸，脉结代”的记载。笔者常用炙甘草汤治之。此方对功能性心律失常可于短期内见效，即使是器质性病变，也能改善症状，使病情向好的方面转化。
治验：甘某，女，38岁，因胸闷、心悸，脉结代2年，加重月余来诊。患者面黄少华，语音低微，气不接续，脉有结代，舌体小、嫩薄质。查体：脉搏62次/分，血压105/60毫米汞柱(1毫米汞柱=133.322帕)，心律不齐，无病理性杂音，心电图检查结果显示：频发室性早搏。此为心气不足，血行不利，致胸中络脉不和形成胸痹。
处方：炙甘草汤加味。炙甘草30克，党参15克，麦门冬15克，生地黄(先煎)30克，阿胶(烊化)10克，火麻仁10克，桂枝10克，大枣(剖开)5枚，另加赤芍10克，苦参10克。患者服药10剂后，胸闷、心悸减轻，结代减少。后在上方基础上随症状加入小麦、山茱萸、橘红、石菖蒲等，服药月余，结代脉偶见;后改以生脉散为主，服药20余剂，结代脉消失。
按语：炙甘草汤为益气复脉之方。考原方阴药用量大(如生地黄、麦门冬)，而阳药(如人参、桂枝)用量反而不及其半，如此怎能使血脉通畅?岳美中先生指出：“阴药非重量，则仓
促间无能生血补血，但阴本主静，无力自动，必凭借阳药主动者以推之挽之而激促之，才能上入于心，催动血行，使结代之脉去，动悸之证止。”
对《岳美中医案集》笔者体会，生地黄用至30克以上，常有腹泻之虞，若先煎30分钟，或加入山楂同煎，则可收心律复而无腹泻的效果。
来源：毛德西/全国名老中医