中医内科学讲义(三)哮病
哮 病

哮病是一种反复发作性的痰鸣气喘疾患。发时喉中有哮鸣声,呼吸气促困难,甚则喘息不能平卧。
要点一 概述
《内经》虽无哮病之名,但在许多篇章里,都有有关哮病症状、病因病机的记载。如《素问·阴阳别论》所说之“阴争于内,阳扰于外,魄汗未藏,四逆而起,起则熏肺,使人喘鸣”即包括哮病症状在内。汉·张仲景《金匮要略·肺痿肺痈咳嗽上气病脉证并治》篇曰:“咳而上气,喉中水鸡声,射干麻黄汤主之。”明确指出了哮病发作时的特征及,并从病理上将其归属于痰饮病中的“伏饮”证。
《金匮要略·痰饮咳嗽病脉证并治》篇指出:“膈上病痰,满喘咳吐,发则寒热,背痛腰疼,
目泣自出,其人振振身瞷剧,必有伏饮。”此后还有呷嗽、哮吼等形象性的命名。元·朱丹溪首创哮喘病名,在《丹溪心法》一书中作为专篇论述,并认为“哮喘必用薄滋味,专主于痰”,提出“未发以扶正气为主,既发以攻邪气为急”的原则。明·虞抟《医学正传》则进一步对哮与喘作了明确的区别,指出“哮以声响言,喘以气息言”。后世医家鉴于“哮必兼喘”,故一般统称“哮喘”,而简名“哮证”、“哮病”。
要点二 病因病机
(一)哮病的病因
1.外邪侵袭外感风寒或风热之邪,失于表散,邪蕴于肺,壅阻肺气,气不布津,聚液生痰。《临证指南医案.哮》说:“宿哮……沉痼之病,……寒人背腧,内合肺系,宿邪阻气阻痰。”他如吸人风媒花粉、烟尘、异味气体等,影响肺气的宣发,以致津液凝痰,亦为哮病的常见病因。
2.饮食不当具有特异体质的人,常因饮食不当,误食自己不能食的食物,如海膻鱼蟹虾等发物,而致脾失健运,饮食不归正化,痰浊内生而病哮,故古有“食哮”、“鱼腥哮”、“卤哮”、“糖哮、“醋哮”等名。
3.体虚及病后体质不强,有因家族禀赋而病哮者,如《临证指南医案·哮》指出有“幼稚天哮”。部分哮病患者因幼年患麻疹、顿咳,或反复感冒,咳嗽日久等病,以致肺气亏虚,气不化津,痰饮内生;或病后阴虚火旺,热蒸液聚,痰热胶固而病哮。体质不强多以肾虚为主,而病后所致者多以肺脾虚为主。
(二)哮病的基本病机及转化
哮病的发生为痰伏于肺,每因外邪侵袭、饮食不当、情志刺激、体虚劳倦等诱因引动而触发,以致痰壅气道,肺气宣降功能失常。
病理因素以痰为主,如朱丹溪说:“哮喘专主于痰”。痰的产生主要由于人体津液不归正化,凝聚而成,如伏藏于肺,则成为发病的潜在“夙根”,因各种诱因如气候、饮食、情志、劳累等诱发,这些诱因每多错杂相关,其中尤以气候变化为主。《景岳全书·喘促》曰:“喘有夙根,遇寒即发,或遇劳即发者,亦名哮喘。”《症因脉治·哮病》亦指出:“哮病之因,痰饮留伏,结成窠臼,潜伏于内,偶有七情之犯,饮食之伤,或外有时令之风寒束其肌表,则哮喘之症作矣。”进而论之,哮喘“夙根”论的实质,主要在于脏腑阴阳失调,素体偏盛偏虚,对津液的运化失常,肺不能布散津液,脾不能输化水精,肾不能蒸化水液,而致凝聚
成痰,若痰伏于肺则成为潜在的病理因素。
发作时的基本病理变化为“伏痰”遇感引触,痰随气升,气因痰阻,相互搏结,壅塞气道,肺管狭窄,通畅不利,肺气宣降失常,引动停积之痰,而致痰鸣如吼,气息喘促。《证治汇补·哮病》说:“哮即痰喘之久而常发者,因内有壅塞之气,外有非时之感,膈有胶固之痰,三者相合,闭拒气道,搏击有声,发为哮病。”若病因于寒,素体阳虚,痰从寒化,属寒痰为患,则发为冷哮;病因于热,素体阳盛,痰从热化,属痰热为患,则发为热哮;如“痰热内郁,风寒外束”引起发作者,可以表现为外寒内热的寒包热哮;痰浊伏肺,肺气壅实,风邪触发者则表现为风痰哮;反复发作,正气耗伤或素体肺肾不足者,可表现为虚哮。
若长期反复发作,寒痰伤及脾肾之阳,痰热耗灼肺肾之阴,则可从实转虚,在平时表现肺、脾、肾等脏气虚弱之候。肺虚不能主气,气不化津,则痰浊内蕴,肃降无权,并因卫外不固,而更易受外邪的侵袭诱发;脾虚不能化水谷为精微,上输养肺,反而积湿生痰,上贮于肺,则影响肺气的升降;肾虚精气亏乏,摄纳失常,则阳虚水泛为痰,或阴虚虚火灼津成痰,上干于肺,加重肺气之升降失常。由于三脏之间的相互影响,可致同病,表现肺脾气虚或肺肾两虚之象。在平时亦觉短气,疲乏,并有轻度喘哮,难以全部消失。
一旦大发作时,每易持续不解,邪实与正虚错综并见。肺肾两虚而痰浊又复壅盛,严重者肺不能治理调节心血的运行,肾虚命门之火不能上济于心,则心阳亦同时受累,甚至发生喘脱危候。
总之,哮病是一种反复发作,缠绵难愈的疾病。部分青少年患者,随着年龄的增长,正气渐充,肾气日盛,再辅以药物,可以终止发作,而中老年及体弱患者,肾气渐衰,发作频繁,则不易根除。或在平时亦有轻度哮鸣气喘,若大发作时持续不已,可出现喘急鼻扇,胸高气促,张口抬肩,汗出肢冷,面青紫,肢体浮肿,烦躁昏昧等喘脱危候。如长期不愈,反复发作,病由肺脏影响及脾、肾、心,可导致肺气胀满,不能敛降之肺胀重证。
要点三 诊断和类证鉴别
(一)哮病的诊断要点
1.呈反复发作性。发时常多突然,可见鼻痒、喷嚏、咳嗽、胸闷等先兆。喉中有明显哮鸣声,呼吸困难,不能平卧,甚至面苍白,唇甲青紫,约数分钟、数小时后缓解。
阿肌苏丸2.平时可一如常人,或稍感疲劳、纳差。但病程日久,反复发作,导致正气亏虚,可常有轻度哮鸣,甚至在大发作时持续难平,出现喘脱。
3.多与先天禀赋有关,家族中可有哮病史或过敏史。常由气候突变、饮食不当、情志失调、劳累等诱发。
(二)类证鉴别
1.哮病与喘证
哮病和喘证都有呼吸急促、困难的表现。哮必兼喘,但喘未必兼哮。哮指声响言,喉中哮鸣有声,是一种反复发作的独立性疾病;喘指气息言,为呼吸气促困难,是多种肺系急慢性疾病的一个症状。如《医学正传·哮喘》指出:“哮以声响言,喘以气息言,夫喘促喉间如水鸡声者谓之哮,气促而连续不能以息者谓之喘”。
《临证指南医案·哮》认为喘证之因,若由外邪壅遏而致者,“邪散则喘亦止,后不复发;……若因根本有亏,肾虚气逆,浊阴上冲而喘者,此不过一二日之间,势必危笃……若夫哮证……邪伏于里,留于肺俞,故频发频止,淹缠岁月”。分别从症状特点及有无复发
说明两者的不同。
2.哮病与支饮
支饮亦可表现痰鸣气喘的症状,大多由于慢性咳嗽经久不愈,逐渐加重而成咳喘,病情时轻时重,发作与间歇的界限不清,以咳嗽和气喘为主,与哮病之间歇发作,突然起病,迅速缓解,喉中哮鸣有声,轻度咳嗽或不咳有明显的差别。
要点四 辨证论治
(一)哮病的辨证要点
哮病总属邪实正虚之证。发时以邪实为主,当分寒、热、寒包热、风痰、虚哮五类,注意是否兼有表证。而未发时以正虚为主,应辨阴阳之偏虚,肺、脾、肾三脏之所属。若久发正虚,虚实错杂者,当按病程新久及全身症状辨别其主次。
(二)哮病的原则
当宗丹溪“未发以扶正气为主,既发以攻邪气为急”之说,以“发时治标,平时治本”为基本原
则。发时攻邪治标,祛痰利气,寒痰宜温化宣肺,热痰当清化肃肺,寒热错杂者当温清并施,表证明显者兼以解表,属风痰为患者又当祛风涤痰。反复日久,正虚邪实者,又当兼顾,不可单纯拘泥于祛邪。若发生喘脱危候,当急予扶正救脱。平时应扶正治本,阳气虚者应予温补,阴虚者则予滋养,分别采取补肺、健脾、益肾等法,以冀减轻、减少或控制其发作。
《景岳全书·喘促门》说:“扶正气者,须辨阴阳,阴虚者补其阴,阳虚者补其阳。攻邪气者,须分微甚,或散其风,或温其寒,或清其痰火。然发久者,气无不虚,故于消散中宜酌加温补,或于温补中宜量加消散,此等证候,当倦倦以元气为念,必致元气渐充,庶可望其渐愈。若攻之太过,未有不致日甚而危者。”堪为哮病辨治的要领,临证应用的准则。
(三)哮病的分证论治
1.发作期
(1)冷哮证
喉中哮鸣如水鸡声,呼吸急促,喘憋气逆,胸膈满闷如塞,咳不甚,痰少咯吐不爽,白
而多泡沫,口不渴或渴喜热饮,形寒怕冷,天冷或受寒易发,面青晦,舌苔白滑,脉弦紧或浮紧。
治法:宣肺散寒,化痰平喘。
代表方:射干麻黄汤或小青龙汤加减。
常用药:本方用射干、麻黄宜肺平喘,豁痰利咽;细辛、半夏、生姜温肺蠲饮降逆;紫菀、款冬花、甘草化痰止咳;五味子收敛肺气;大枣和中。
加减:若表寒明显,寒热身痛,配桂枝、生姜辛散风寒;痰涌气逆,不得平卧,加葶苈子、苏子泻肺降逆,并酌加杏仁、白前、橘皮等化痰利气;咳逆上气,汗多,加白芍以敛肺。
名老中医经验
1.支气管哮喘证治(沈仲圭):费氏鸭梨汤:杏仁、苏子、蒌仁各9g 、当归6g 、半夏9g 、橘红4.5g 、茯苓9g 、梨汁1杯,冲入,钟乳石12g 、麻黄6g 、桑白皮9g,水煎服.(温肺散寒,豁痰利窍)