《四圣心源》治方思路探析
黄元御(1705—1758)名玉路，字元御，一字坤载 ，号研农 ，别号玉楸子,山东昌邑人。清代乾隆年间著名医学家。黄元御素有异禀,勤奋好学,“诸子百家书籍，过目冰消，入耳瓦解”。三十岁时，不幸患目疾，为庸医所误，左眼失明。遂“委弃试帖”，告别仕途。悲天怜人，而致力于“岐黄之术”，并发愤曰:“不能为名相济世,亦当为名医济人。”[1 ]乾隆十五年(1750)被招为御医，乾隆亲题“妙悟岐黄”匾额赐之。[2]
黄氏推崇黄帝、岐伯、越人、仲景，尊之为医届四圣，称四圣之注述，“争光日月”;黄氏医著，发四圣之为旨，一脉相承，前后融贯，理必《内经》，法必仲景，药必 《本经》，其尊古崇圣之情怀，跃然纸上。尤其是书中自拟方颇多，然审其源流，悉宗四圣之旨，遣药简洁，配伍精当，施之临床，效如桴鼓，集中体现了黄氏独特的用药思路，堪为后学师法之楷模。笔者不揣浅陋，拟从气机升降、顾护中气、温中降逆等方面，结合临床案例来解读黄元御的用药思路，为弘扬黄氏学术、提高中医疗效而阐述一己之见，抛砖引玉，仅供批评与指正。
一、土为枢轴，暖水燥土治结肠癌
黄氏思想核心在中气。中气在阴阳之交，中气健运，则君火清而癸水温，四象轮转，周而不息，人则体康身健，中气衰则升降窒，肝血左郁则血病，肺气右滞则气病，心火上炎则心病，肾水下寒则精病，故遣方用药，首在中气，黄芽汤（人参、甘草、干姜、茯苓）为调中气之祖方，以人参、干姜补火扶阳，甘草、茯苓泻湿培土，实为良法。此法为守中之法，须灵活运用，不可拘泥，黄氏重点给我们示法，非定方。
案例1 结肠癌术后
患者男59岁，结肠癌术后，2018年5月9号手术，出院诊断为结肠癌伴肝内多发转移，IV期。其患病因排便改变2个月而入院，术前和术后整个人的体重变化十分大，发病前160斤，手术后不到120斤。开始排便改变时不太注意，后发展到每日腹泻几次，基本都是完谷不化，即吃什么拉什么，到医院检查时，已是晚期，只能姑息。
2018年5月16日初诊，患者术后瘦削，身体十分虚弱，言语有气无力，引流管留置，伤口时不时的疼痛，心理脆弱。此时我能做的就是鼓励和开导，在我的学习体系中，大便性状的改变，标在肠，根在脾、肝。
阿肌苏丸5月26日，刻诊：舌淡，舌质偏灰，舌上苔少，水滑，脉沉细无力，大便一日三四次，不成形，胃纳一般，睡眠可，余无特殊。处方思路以建中，恢复脾胃之气为主。疏方：党参9g,人参9g,茯苓12g,法半夏12g,白术15g,炙甘草6g,干姜6g,桂枝9g,白芍9 g,首乌9。每两天一剂，每天两次。考虑患者体虚为主，用药需要循序渐进，嘱咐饮食以米粥和清淡为主，忌寒凉和辛辣食物。
8月26日，患者服药已三个月，效不更方，患者的精神和体力专佳，能小跑几步，大便成形，一日一二行，但偶食部分食物仍便溏，过食易腹胀。脉象较前有力，左脉寸弱，关尺浮弦，右脉同。患者手术后原本右手鱼际肌肉萎缩，服药三月后肌肉恢复了80%，头发也长出不少，印证了脾主肌肉。
10月27日复诊，患者精神和体力状况佳，纳食稍差，偶有腹胀吞酸。体重变化不大，脉象同前，舌像变化也不大。行针灸，通过五腧穴调整五行升降，调整十二经的气血，以助药效。原方加砂仁5g，苍术9g，加强利水健脾功能。
11月26日晚，患者因过食鱼肉而致腹泻，遂致电延诊。诉腹泻，以水样便为主，恶心吐黄水，双脚踝水肿。嘱患者拍摄舌像与脚踝照片，见舌淡灰、水滑苔，脚踝稍肿。回顾前方：
党参12g,炙甘草6g,干姜9g,桂枝9g,茯苓12g,法半夏12g,泽泻9g,白芍12g,柴胡12g,丹皮12g,首乌9g,砂仁4g,陈皮6g,苍术9g,白术9g。此方温中祛湿，达木降逆，患者腹泻服此方定有效无疑，经云：“腰以下肿利其小便”，方中茯苓，泽泻，苍白术利水泄湿，方向正确无疑，嘱续服原方。
11月28日，患者反馈大便已正常，腹泻止，脚踝肿消。其实患者的病情对我而言，如定时，真不知道什么时候出现我控制不了的状况，我的内心也不是那么强大，特别是经过半年后，患者一家人的期望值已经调整了，已经不是先前的“死马当活马医”的想法了。对于患者的病情我一直都想加入附子，不知什么时候，多少剂量合适，针对患者反胃的症状，我的思考是要尽早加入附子，助脾阳转运，实现附子与半夏协同作用。
12月6日，回馈服前药后水肿稍减但不彻底，夜间加重。处原方加入附子9克，先煎40分钟。
12月10日，服药第四天，肿消8成。患者述服药第一次后脚踝肿明显减小，最严重的时候，脚踝骨都看不到了；服药叁剂后，脚趾出现摺皱，唯剩脚踝少许肿。嘱续服一周后加大附子用量至12g。
2019/1/2  本以为患者的病情应该会稳定下来了，距上次服药后10天，其双下肢浮肿又起。改方：桂枝15 干姜9 炙甘草6 砂仁5 泽泻30 防己12 茯苓15 麻黄9 栀子9 苍术15 白芍9 附子12 杏仁9 党参9，5剂。服药后如石投大海，毫无效果，病人的水肿没消，腹胀如旧。
2019/1/13 此时的我内心承受了太多的压力，不知道该如何思考问题了。看书看不进去，针灸也没效果，我已经毫无章法了。当人不清醒的时候就容易犯浑，此时我用了大柴胡和麻附辛：厚朴15 枳实12 大黄9 桂枝12 白芍9 柴胡24 黄芩9 法半夏12 炙甘草6 麻黄9 细辛5 生姜5片。五剂，患者服药后开始泄下后腹胀好转，而后旋即鼓胀如初。服药五剂，病人因为泄下过多身体不堪重负，此时我开始抗拒接收病人信息，开始畏惧，开始逃避，开始对自己失去信心。
2019/1/20中医的神奇因为理论的完备，中医的深奥的源于其完备的各个环节，中医的难难于理。本没信心的我，经过内心折磨后，对于自己的想法和逃避重新定位，觉得人生就是一个发现自己，实现自我的一个短暂的过程，此次癌症的病人是我的第一次，是非常可贵，非常难得的机会，8个多月的我已成功，不需给自己太大的压力。心中的石头和桎捁打开后，再次静下来细细思考和揣摩黄师的气鼓和水胀根源篇，坚信发汗和利小便是正法，再次改方：
茯苓30g,桂枝12g,浮萍20g,甘草6g,防己15g,白术12g,泽泻30g,栀子9g,法半夏12g,黄芪15g,杏仁12g,阿胶6g。
病人服药两剂，开始消肿，腹胀开始减轻，但很遗憾，患者因为信心不足于21日入附属医院住院，而住院期间，病人因医嘱不能进食，每天主要以抽水和注射营养针剂为主，病人情况每况愈下，入院三天就下病危。2019/2/6病人于2月5日去世，其到医院10余天，出院后两天就过世，实是可惜，甚是遗憾。
八个月来，处方时眉头紧锁，复诊时都喜上心头，变方后心中忐忑，担心自己的方法和方案是否会得到正反馈呢？半年来的感悟：治病就是寻根源，治病不仅仅是治症，还需到源头。
肿瘤的生成和阴寒有关，经云：“阳化气，阴成形”，故此肿瘤的首推扶阳，只有阳光才会冰消雪融。扶阳之秘又在于培土，土为枢轴，运化顺畅则四象轮旋，阴阳平和，人无病矣，天理如此，人道亦同。
我曾认为病人的肝肾出了问题，冬春两季应该对于病人而已是个坎，果不然，4日立春，第
二天病人就去世了。患者在医院的中医嘱禁食，通过静脉外营养，这和仲景的“保胃气，存津液”是相悖的，这也印证了伤寒论中的“有胃气则生，无胃气则死”的观点；如果病人早服上方，如果病人不到医院，这一切都没有如果了，只有我多临证，勤思考，多感悟才能更好的造福病人，将一切如果的可能都能预测准。
二、枢轴在土，降肺胃喘
肺主藏气，凡脏腑经络之气，皆肺家之所播宣也。气以清降为性，以心火右转，则化肺气，肺气方化，而已胎阴魄，故其性清肃而降敛。实则顺降，虚则逆升，降则冲虚，升则窒塞。
君相之火，下根癸水，肺气敛之也。肺气上逆，收令不行，君相升泄，而刑辛金，则生上热。凡痞闷嗳喘，吐衄痰嗽之证，皆缘肺气不降。而肺气不降之原，则在于胃，胃土逆升，浊气填塞，故肺无下降之路。
肺胃不降，君相升炎，火不根水，必生下寒。气滞之证，其上宜凉，其下宜暖，凉则金收，暖则水藏。清肺热而降胃逆，固是定法，但不可以寒凉之剂，泻阳根而败胃气。盖胃
逆之由，全因土湿，土湿则中气不运，是以阳明不降。但用清润之药，滋中湿而益下寒，则肺胃愈逆，上热弥增，无有愈期也。
案例2  哮 喘
初诊日期：2017年4月24日
患者男 75岁，气喘十余年，加重3个月。患者于十年前出现气喘，呼吸困难，夜间睡觉时尤甚，曾在当地医院以解痉、化痰、消炎等对症，时好时坏，每年都需要到医院输液五到六次。近几个月病情加重，天冷时尤甚，服氨茶碱以及雾化效果不佳，睡觉时被迫端坐位，严重影响睡眠。刻诊：疲倦面容，眠差，气喘以睡觉前后为重，甚时会出现憋醒状态。无恶寒发热，无口渴口苦，纳可，二便调。舌淡胖大，苔白，左脉迟关沉，右关寸稍浮。