张家礼教授讲座——学用《金匮》方临床治验体会
一、抓主症，审病机
（主要矛盾及主要矛盾方面——辨治面瘫案)
1．小续命汤案
1972年，余在成都中医学院附院（四道街)门诊，一小伙子携一女青年求治。男曰：“我们刚从西昌乘火车到成都，途中因开窗受风，她病了，我则平安无事。”视其女口向左边歪斜，自述恶风寒，无汗，头痛，望其舌苔白滑，舌质淡胖，切脉弦而缓。断为阳气不足，风寒中经之面瘫，用温经复阳，扶正祛风散寒法。
处方： 桂枝12g制附片15g（先煎) 川芎12g 麻黄12g 党参15g 白芍12g 防风12g 杏仁12g 黄芩10g 木防己12g 炙甘草3g。
2剂。此方乃《金匮要略》附方《古今录验》续命汤之化裁。三天后复诊谓面瘫痊愈。
2．甘麦大枣汤案
1985年9月，余在四川广安县中医院带习，诊治一患儿（4岁)。其母代诉：半月以来，小儿或哭或笑之际，口与双眼均向右歪斜，平时则面容端正无异样，曾服中药未效。望患儿面淡白少华，舌苔薄白尚有津，舌质淡红、舌体胖，诊脉弦而缓。乃断为面瘫（阵发性)，属《金匮》“风中于络”（阳明少阳)并兼心脾两虚，治当祛风活络、补益心脾、条畅枢机。
处方：僵蚕6g 全蝎6g 蜈蚣2条 炙甘草3g 浮小麦10g 大枣6g 泡参6g 黄芩6g 法夏6g 2剂。
三天后患儿之母笑逐颜开，谓药后患儿哭笑时口眼再不歪斜，求方巩固，余曰：“效不更方”，嘱原方复进两剂。
二．既识病，又辨证
广安县某女教师，年近50。自述患高血压病已10余年，舒张压13.3kpa（100mmHg)，曾服用不少如天麻、龙胆草、夏枯草、菊花之类的清热平肝药，效亦不佳，乃求治于余。症见头晕闷重且目眩，舌苔水滑，舌体大而胖嫩，切脉弦而缓。忆及《金匮》云：“心下有支
饮，其人苦冒眩，泽泻汤主之”，遂重用泽泻60g
白术30g以利水健脾，合二陈汤温化痰饮。药后2剂，复诊时患者欣然谓曰：“服药多年，从未感到如此头目清爽”。
2．泽泻汤加味感冒后耳鸣耳聋案
苏某，女，70岁，1999年3月12日初诊。
主诉：左耳鸣2月，耳聋加重1周，伴胸闷，耳门按痛，耳内阻塞感1天。
现病史：患者素有轻微耳鸣，于1周前感冒后，发现左耳鸣明显加重，并见耳聋。经服夏桑菊冲剂、抗生素后，感冒症状虽有缓解，但仍左耳鸣如蝉，耳聋。且伴胸闷，耳门按痛，耳内阻塞感。微有咳嗽、鼻塞，头部闷重。舌淡边尖有瘀点，苔白滑，脉细弦。查体可见耳鼓膜轻度充血，鼻粘膜充血，下鼻甲肿大，有粘鼻涕。
诊断：耳鸣、耳聋（风寒未尽，水饮闭窍)
治则：温阳化饮，行气开窍
方药：泽泻汤加味 泽泻30g 白术40g 石菖蒲15g 辛荑12g 柴胡12g 川芎12g 蜂房20g 云苓30g 丹参30g 响铃草30g
经过：服上方2剂后，患者顿觉耳鸣、耳聋已去大半。效不更方，原方再进2剂后收功。末用调补肝肾之品而痊愈。
三．明辨虚实
阿肌苏丸1．麻杏甘石汤加味案
1985年10月，四川广安县中医院何院长介绍一男孩，11岁，患遗尿5年，曾投六味地黄汤、缩泉丸之类无效。余诊其脉象洪数有力，望其舌质红、苔薄白乏津，患者又兼纳呆食少，思饮凉水，小便黄，时有咳嗽稠痰。四诊合参，断为郁热在肺，兼胃肾阴虚，乃用清肺热，滋胃肾，开上固下法，以麻杏甘石汤加味治之。
处方： 麻黄6g 杏仁6g 生石膏20g 生甘草3g 北沙参15g 生谷芽20g 石斛10g 生地15g 玄参10g。嘱服2剂。
复诊时，患者母亲说：“服药后，白天解小便次数明显增多，计约10次，晚上仅解2次，已不尿床了”。嘱再进原方巩固之
2．知柏地黄汤加味案
1985年9月，余在四川广安县中医院诊治一女生（13岁)，因自感羞涩，其母代诉谓每天夜间遗尿已达6年，曾到成都某医院用针灸一月，效果不显，又多次服用中西药物，耗费300多元，遗尿依然如故。余审其脉象，细弦而数，尺部更为明显，望其舌，质红而绛，苔薄黄少津，脉证合参，当为肾阴不足、热扰膀胱、摄纳失职所致，乃以知柏地黄汤加味治之。
药用：知母10g 黄柏12g 生地20g 山茱萸12g 山药20g 茯苓12g 泽泻12g 丹皮12g 女贞子15g 旱莲草30g 益智仁20g
桑螵蛸20g
患者服完四剂后，竟不遗尿，复诊时，即处知柏地黄丸两瓶以巩固之。
四．通补兼施
猪苓汤加味治慢性前列腺炎案
胡某，男，39岁，四川省农科中心实验室副研究员。1984年9月，因副睾疼痛到某省级医院泌尿科就诊，确诊为慢性前列腺炎。曾用中药制剂“东风五号”肌注2个月，化验前列腺液白细胞（++)、红细胞（++)，含有金黄葡萄球菌，对各种抗菌素皆不敏感。1985年5月，曾到某院诊治，投以八正散清热泻火，利水通淋，效仍不显。7月1日，至成都中医学院附属医院求治于余。症见尿急尿频尿痛，黄如茶，睾丸及右副睾隐痛，腰酸，舌苔黄腻，舌质红，舌体瘦小，脉细弦而数。
诊断为血淋，为下焦湿热伤阴，拟滋阴清热，解毒通淋，佐以利气止痛，猪苓汤加味：
猪苓12g 阿胶12g（烊化兑服) 泽泻12g 滑石15g 蒲公英20g 鱼腥草30g 赤芍20g 茯苓12g 黄柏15g 橘核12g
荔枝核12g 生甘草3g。
服药6剂，症状大减，持续服药30剂，复查前列腺液、小便常规均正常。患者大悦，曾赠锦旗致谢。
五．不可拘于“药理研究”小青龙汤降压平喘案
单味麻黄中的麻黄碱能使心率加快，外周血管收缩，血压上升，作用类似肾上腺素，但较弱而持久，反复使用，可产生快速耐受性。故患高血压病或心脏病患者，禁忌用麻黄（参姜春华《经方应用与研究》)。1976年冬，余在全国中医研究班进修，曾观察治一60余岁男性高血压心脏病患者，症见恶寒发热，流清涕不止而鼻塞，头痛身痛，喘咳气促（兼肺气肿)，吐大量清痰，苔白滑质偏淡，脉象浮紧而弦数。血压：舒张压14kpa（105mmHg)。
诊断为支饮咳喘，外寒内饮所致也，故应解表化饮，书小青龙汤原方一剂，其中麻黄12g。
次日查房，测舒张压12.7kpa（95mmHg)，诸症大减。日本汉医将小青龙汤用于急性肾炎初期，症见浮肿，血压偏高……（《日本汉方医学精华》)。总之，小青龙汤用之得当亦可降压，麻黄用于复方若对证并不升压。
六．舍脉从症
桂枝去芍药加麻辛附子汤治痛痹案
1992年，余在成都中医学院抚琴门诊部曾治某男（35岁)患痛痹，自述肘膝及四肢关节冷痛，但切其脉却洪数有力，观其舌苔黄厚而质甚红，问其喜恶则酷嗜辛辣厚味，乃舍脉舍舌从症，断为阳虚寒湿痹阻经脉之痛痹，投桂枝去芍药加麻辛附子汤原方6剂而痊愈。余思之再三，该患者舌苔虽黄厚但仍有津液，舌质红嫩，以及脉数，皆”真寒假热”之表象。
七．治急性病要有胆有识
大柴胡汤治少阳阳明腹痛（胰腺炎)案
陈某，女，47岁。1987年7月4日晚9时发病，病前因食少许卤肉、西瓜，当风受凉，恶心呕吐，剧烈腹痛腹胀，急送某院。呕吐物有红血球（+++)，疑为”胃出血”，乃转送他院住院。查血清淀粉酶超过500单位，白细胞总数超过1万，确诊为“水肿型胰腺炎”并兼有“腹膜炎”，且正向坏死型胰腺炎转化。准备手术，胃肠减压、输液输氧、抗菌消炎及导尿，但剧烈腹痛未能缓解，乃邀余会诊。
当时（7月6日晚6时)病员已呈半昏睡状态，两目紧闭，以手轻触中上腹部，即皱眉呼叫疼痛，腹肌紧张，腹胀如鼓，按压两胁及全腹部，反跳痛明显，面红赤，肌肤灼热（体温3
8.5℃)，大便已三日未行，舌苔黄而厚腻，舌质红，切脉浮数弦滑有力。四诊合参，断为少阳阳明腹痛。病乃少阳邪热传入阳明之腑，食积成实，胆胃上逆，经腑郁塞所致，当用和解攻里法，泄里实而和少阳。
药用：柴胡12g 黄芩12g 法夏10g 枳实10g 酒军10g（后下) 银花20g 连翘12g 白芍12g 焦楂15g
因其热结腹胀，故去原方中生姜、大枣，再加银花、连翘清热透邪，焦楂消磨肉积。余亲自煎药，将药液用注射针管打入鼻饲管内200ml，三小时后，即闻患者肠鸣音，并矢气，再隔半小时，即排出燥尿五、六枚，继泻腐臭大便约200cc，腹痛腹胀顿减，并解黄赤小便，体温遂降，呻吟渐停，神志清醒。后以原方出入调理，配合输液，一周后痊愈出院。
八．桂枝汤加味治荨麻疹案
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