姓名：张满生                  出生地：湖北省荆州市
性别：男性                    职  业：大巴司机
年龄：55岁                    入院日期：2013年04月06日14时55分
民族：汉族                    记录日期：2013年04月06日17时00分
婚姻：已婚                    病史陈述者：患者本人
主诉：反复口干、多饮、多尿4年，加重伴消瘦1月。
现病史：患者4年前无明显诱因出现口干、多饮、多尿，每日饮水近4升，尿量可达约3000ml，不伴明显多食、消瘦、怕热、多汗及易怒等。当时在我院就诊发现血糖升高达39mmol/L，于我院住院，诊断“2型糖尿病”，给予胰岛素强化后症状缓解，血糖控制良好，口服二甲双胍维持及饮食控制，血糖波动于5-7mmol/L。近1年患者饮食控制不佳，血糖测量少，伴有视物模糊加重，无四肢麻木及夜尿增多等。近1个多月来患者口干
、多饮、多尿加重，伴有消瘦，体重减轻约4Kg，视物模糊进一步加重，伴有乏力、食欲下降。初未重视，症状无好转趋势，于5天前我院门诊就诊，测血糖17.17mmol/L，予加用瑞格列奈、比格列酮等药，但患者症状无好转。今日伴有头昏，无头痛、视物旋转及恶心、呕吐及呼吸困难等，再次来诊，测血糖27.81mmol/L。为进一步诊治收入院。起病以来患者精神、睡眠差，无明显体重减轻及性格行为改变。
既往史：详见既往住院记录。
个人史：详见既往住院记录。
婚育史：详见既往住院记录。
家族史：详见既往住院记录。
体  格  检  查
T：36.2℃        P：76次/分        R：20次/分        BP131/88mmHg
发育正常，营养中等。慢性病容，自动体位。意识清楚，对答切题，体查合作。全身皮肤
及巩膜无黄染，未见皮疹、皮下出血点及瘀斑。全身浅表淋巴结未触及肿大，皮肤弹性良好。头颅无畸形、外伤及疤痕。双眼睑及球结膜无水肿，无眼突。耳廓无畸形，外耳道无异常分泌物，乳突无压痛。无鼻翼扇动，鼻中隔无偏曲，鼻窦无压痛。口唇无发绀，咽无充血，扁桃体无肿大。颈软，颈静脉无怒张，气管居中，甲状腺未触及肿大。呼气无烂苹果味。胸廓对称无畸形，呼吸规则无深大呼吸，肋间隙无增宽；语颤对称无增强或减弱；两肺叩诊呈清音，双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音及胸膜摩擦音。心前区无隆起，心尖搏动无弥散；未触及震颤及心包摩擦感；心界叩诊无明显扩大；心率76次/分，律齐，心音中等，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。无水冲脉、击音及毛细血管搏动征。腹平坦，无腹壁静脉显露，未见胃肠型及蠕动波；腹肌软，无压痛及反跳痛，未触及包块，肝脾肋下未触及；腹叩诊鼓音，肝肾区无叩痛，移动性浊音阴性；肠鸣音正常约3-5次/分，未闻及气过水音及血管杂音。外生殖器及肛门未见异常。脊柱呈生理弯曲，各椎体无压痛。四肢无畸形，关节无红肿，活动无受限，双下肢末梢触痛觉无减退，双下肢无水肿，足背动脉搏动良好。生理反射存在，病理反射未引出，脑膜刺激征（-）。
辅  助  检  查
2013-04-06我院门诊查随机血糖27.81mmol/L，电解质：Na133.6mmol/L；肾功能、血酮体、血常规等均未见明显异常。
诊断：
2型糖尿病
                                        主治以上医师：      住院医师：
补充诊断：
    糖尿病肾病Ⅱ期
    高脂血症
    脂肪肝
    双肾小结石
    左眼屈光不正
主治以上医师：      住院医师：
        2013-04-15


2013-04-06  16:00                首次病程记录
患者张浩，男性，55岁，因“反复口干、多饮、多尿4年，加重伴消瘦1月”于今14:55急诊步入病房。
一、病例特点：
    1、中年男性，慢性病程。偶有血压升高，未系统诊治。
    2、患者4年前无明显诱因出现口干、多饮、多尿，每日饮水近4升，尿量可达约3000ml，不伴明显多食、消瘦、怕热、多汗及易怒等。当时在我院就诊发现血糖升高达39
mmol/L，于我院住院，诊断“2型糖尿病”，给予胰岛素强化后症状缓解，血糖控制良好，口服二甲双胍维持及饮食控制，血糖波动于5-7mmol/L。近1年患者饮食控制不佳，血糖测量少，伴有视物模糊加重，无四肢麻木及夜尿增多等。近1个多月来患者口干、多饮、多尿加重，伴有消瘦，体重减轻约4Kg，视物模糊进一步加重，伴有乏力、食欲下降。初未重视，症状无好转趋势，于5天前我院门诊就诊，测血糖17.17mmol/L，予加用瑞格列奈、比格列酮等药，但患者症状无好转。今日伴有头昏，无头痛、视物旋转及恶心、呕吐及呼吸困难等，再次来诊，测血糖27.81mmol/L。为进一步诊治收入院。
    3、体查：T36.2℃，P76次/分，R21次/分，BP131/88mmHg。慢性病容，自动体位，神清，精神尚可。呼气无烂苹果味，皮肤无干燥，弹性尚可。颈软，甲状腺未触及。呼吸规则无深大呼吸，双肺呼吸音清，无啰音。心率76次/分，律齐，无杂音。腹平软，无压痛及反跳痛，肝脾肋下未及。双下肢无水肿，足背动脉搏动良好。双下肢末梢触痛觉无减退，四肢肌力肌张力正常，生理反射存在，病理反射未引出。
4、辅查：2013-04-06我院门诊查随机血糖27.81mmol/L，电解质：Na133.6mmol/L；肾功能、血酮体、血常规等均未见明显异常。
（二）拟诊讨论（诊断及鉴别诊断）：
1、拟诊诊断：
2型糖尿病
b总001
诊断依据：中年男性，反复口干、多饮、多尿4年，既往我院住院确诊2型糖尿病，加
重伴消瘦1月，急诊查随机血糖27.81mmol/L。
2、鉴别诊断：
1）1型糖尿病，患者中年起病，无酮症酸中毒倾向，病史不支持。可行GAD等检测协诊。
2）继发性糖尿病，患者无慢性胰腺炎病史，无库欣综合征表现，不支持。
3）糖尿病酮症酸中毒、高血糖高渗状态等，患者无深大呼吸、呼气烂苹果味以及脱水表现，血酮体阴性，血渗透压无升高，可排除。
（三）诊疗计划
1、完善血、尿、粪便常规+OB、CRP、肝肾功能、电解质、血酮体、空腹血糖、空腹胰岛素及C肽、胰岛素抗体、糖尿病自身抗体3项、甲功3项以及胸片、心电图、肝胆胰脾、双肾、输尿管、双侧颈动脉、双下肢动静脉彩超等检查。眼科会诊了解眼底情况。
    2、胰岛素强化；改善微循环、能量、支持。
3、糖尿病健康知识宣教，加强饮食控制，监测血糖。
                                          主治以上医师：      住院医师：
2013-04-07  10:30              主治医师查房记录
今责任主治陈珍副主任医师查房：患者口干、多饮、多尿明显改善，视物模糊稍有改善，头晕缓解，无四肢麻木。查体：BP115/72mmHg。精神尚可。呼气无烂苹果味，皮肤弹性尚可。颈软，甲状腺未触及。呼吸规则无深大呼吸，双肺呼吸音清，无啰音。心率68次/分，律齐，无杂音。腹平软，无压痛及反跳痛，肝脾肋下未及。双下肢无水肿，足背动脉搏动良好。双下肢末梢触痛觉无减退，四肢肌力肌张力正常，生理反射存在，病理反射未引出。入院后给予静脉滴注胰岛素16u后患者微量血糖下降至4.3mmol/L，今晨空腹微量血
糖12.8mmol/L。依据患者病史“2型糖尿病”诊断明确。目前可排除糖尿病急性并发症如酮症酸中毒、高血糖高渗状态等；暂无周围神经病变及糖尿病足等相关临床症状；但患者伴有轻度视物模糊，需请眼科会诊了解眼底情况进一步排除糖尿病视网膜病变；需完善尿常规及尿微量蛋白排泄率检查进一步排除早期糖尿病肾病；需完善颈动脉、双下肢动静脉彩超检查了解大血管病变情况。：1、胰岛素强化，患者血糖目前波动仍较大，暂不调整胰岛素剂量以免出现低血糖；2、改善微循环、抗血小板聚集。2、加强糖尿病健康知识宣教，加强饮食控制及监测血糖。