北京市医疗生育保险报销申报表【模板】
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申报人信息
- 姓名：
- 性别：
- 出生日期：
- 身份证号码：
- 医疗保险号码：
- 居住地址：
- ：
- 联系
- 紧急联系人及
就诊信息
- 就诊日期：
- 医疗机构名称：
- 就诊科室：
- 主要诊断：
- 医疗费用总额：
- 报销费用总额：
报销费用明细
西药费
- 费用总额：
- 报销比例：
- 报销金额：
中药费
- 费用总额：
- 报销比例：
- 报销金额：
检查费
生育保险报销比例- 费用总额：
- 报销比例：
- 报销金额：
费
- 费用总额：
- 报销比例：
- 报销金额：
手术费
- 费用总额：
- 报销比例：
- 报销金额：
材料费
- 费用总额：
- 报销比例：
- 报销金额：
其他费用
- 费用总额：
- 报销比例：
- 报销金额：
申报人声明
我声明本人填写的以上信息真实、完整，所提供的相关资料属实，并承担因信息不真实导致的法律责任。
申报人签字：____________________
日期：____________________
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请确保提供准确的信息，如填写错误将可能导致报销申请被拒绝。本申报表仅为模板，具
体要求以北京市医疗保险局的规定为准。