学习《劳动和社会保险案例分析》—医疗与生育保险案例分析
医疗与生育保险案例分析
2楼：第二节医疗保险基金的筹集
3楼：第三节医疗保险待遇支付与费用控制
5楼：第四节医疗保险的医疗服务管理
◆学习目的◆
主要介绍了医疗保险的概念、特点、待遇、治理与费用支付以及生育保险等方面的典型案例，并对案例进行了详细分析，提出了问题处理方法。本章的学习目的是让学生在把握医疗保险与生育保险基本知识的基础上，学习运用《国务院关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定》《关于确定城镇职工基本医疗保险医疗服务设施范围和支付标准的意见》《关于女职工生育待遇若干问题的通知》《企业职工生育保险试行办法》等主要法规及其他相关法律、法规，通过熟悉典型案件的处理方法，加深对医疗保险与生育保险理论及实务的理解，提高处理实际问题的能力。
第一节医疗保险的基本概念和主要功能
案例
[案情]
某外商独资企业，高薪聘用了一位留学生赵某担任副总经理。当时双方约定，公司支付赵某年薪20万元，但不负担其他福利待遇。假如赵某要求参加医疗保险，公司将从其年金中扣除相应的保险费。赵先生认为自己年仅30岁，不会有什么大病，倒不如趁年轻多挣些钱，因此同意按照年薪20万元、不负担各项福利的条件与公司签订合同。
几个月后，由于赵某与董事会在公司的经营管理等重大问题上发生了分歧，被炒了“鱿鱼”。赵某不服，将公司告到了当地劳动争议仲裁委员会。
赵某在申诉公司各项违约行为的同时又提出，公司未给他缴纳医疗保险，这也是侵犯他合法权益的行为。但公司方面以“不为赵某缴纳医疗保险，是事先经赵某同意的，赵某事后无权反悔”为由进行抗辩。
请问：该公司是否有权不为赵某缴纳医疗保险费?
[案例分析]
本案中，公司不为赵某缴纳医疗保险费的做法是不对的。本案的焦点是：该单位是否属于国家规定的医疗保险的参保单位，如果属于参保单位，必须为公司职工缴纳医疗保险费，这是医疗保险强制性的要求。
社会医疗保险是国家或政府为补偿疾病风险造成的社会成员的经济损失而建立的一种强制保险制度。和其他类型的社会保险一样，以法律的形式强制实施。参保人预先缴纳保费，建立医疗保险基金，当被保险人患病就诊发生医疗费用后，由医疗保险机构给予一定的补偿。
人类在日常生产和生活中，经常会碰到自然灾难、意外事故，人自身的生、老、病、死等也会带来各种各样的风险。保险是针对风险所造成的意外损失的经济补偿制度。在我国，医疗保险作为社会保障的一个重要组成部分，在保障劳动者身心健康、减轻其经济负担，促进生产力发展，促进卫生事业健康发展，促进社会公平，提高全民健康意识等方面起着积极的作用。
社会医疗保险，简称医疗保险，具有实施强制性、待遇互济性、对象普遍性、保障基本性等特征，是根据法律法规或行政部门出台的规章制度强制实施的，一般由政府部门承办，借助经济、行政和法律手段强制实施并进行组织管理。不论性别、年龄、宗教、民族和贫富，只要符合条件就必须参加。医疗保险费由雇主和个人按一定比例缴纳，由各项医疗保险资金来源构成的医疗保险基金，用于支付雇员(有时可包括其家属)各项依法承担的医疗费用开支。医疗保险的实质是个人收入的再分配，是健康者的一部分收入向患病者的转移，是高收入者的一部分收入向低收入者的转移，具有互助共济的性质。
1998年12月，《国务院关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定》(国发[1988]44号)第2条规定：“城镇所有用人单位，包括企业(国有企业、集体企业、外商投资企业、私营企业等)、机关、事业单位、社会团体、民办非企业单位及其职工，都要参加基本医疗保险。”在我国，基本医疗保险是强制性保险，参加医疗保险、缴纳医疗保险费不仅是用人单位的义务，也是劳动者的义务，即使劳动者本人不想参加也是不行的，用人单位必须按规定为职工缴纳医疗保险费，并按照规定为职工代缴个人缴费部分。
本案中的外商独资企业属于法律规定的参加医疗保险的范围，必须依法为赵某缴纳医疗保险费。而该单位与赵某签订的聘用合同中，不承担医疗保险费等各项福利的约定是缺乏法律依据的，不应作为抗辩的理由。因此，该单位不仅应依法为赵某缴纳医疗保险费，还应该缴纳失业保险费、养老保险费等国家规定的各项社会保险费。只有这样，才能保障职工的合法权益。该企业不仅要承担一定的经济责任，还将因未履行法定义务受到其他相应的处罚。
第二节医疗保险基金的筹集
案例
[案情]
某企业在参加基本医疗保险的时候，虽然认识到为职工投保是法定义务，代为缴纳医疗保险费是合理的，但是由于该企业职工的流动性大，因此要求免缴其记入职工个人账户部分，只缴纳统筹基金部分的保险费，即只按规定缴费数额的70%缴纳医疗保险费。
请问：这个要求合理吗?
[案例分析]
本案例中该企业的要求是不合理的，企业必须按规定全额缴纳医疗保险费，并且有义务代缴职工个人缴费部分。本案例涉及的是：基本医疗保险基金的筹集、要不要建立个人账户，以及用人单位是否需要向个人账户注入资金的问题。
筹集足够的资金是医疗保险制度顺利运行的重要保证。医疗保险基金的筹集水平不仅取决于保险人对投保人医疗费用的补偿程度，还取决于投保人的数量及其经济状况。医疗保险基金从性质上看，具有社会保障基金的属性。作为社会保障事业的一个组成部分，医疗保险基金应该由国家(政府)、单位(雇主)和个人三方面共同筹集。参加医疗保险的各方以不同形式为社会医疗保险筹集资金，主要筹资渠道有国家投保、集体投保、个人投保、医疗保险管理机构罚没的滞纳金、医疗保险基金的利息及投资收益，以及其他方面的资金(包括国家对社会医疗保险机构实行的政策性补贴和税收减免、社会团体和个人对医疗保险基金的捐款)。
生育保险报销比例医疗保险基金的筹资模式一般可以分为统筹分摊方式、预期分摊方式和混合式。我国城镇职工基本医疗保险制度采用社会统筹与个人账户相结合的混合筹资模式。社会统筹基金的主要来源是用人单位缴纳的基本医疗保险费一部分，相称于用人单位缴费的70％左右。单位缴费部分与社会统筹基金利息收入、上级补助收入、下级上解收入、财政补贴和其他收入等形成的统筹基金主要用来支付住院(大额)医疗费用，有严格的起付标准和最高支付限额。用人单位缴费的30％，以及职工个人缴费的全部(一般为本人工资收入的2％)计人个人账户。个人账户的本金和利息归个人所有，用于支付法律规定应由职工本人负担的医疗费开支。
实行社会统筹与个人账户相结合的医疗保险模式可以发挥两种制度的长处，并有效避免两者的缺陷。实行社会统筹是为了建立互助共济机制，解决大额疾病风险给职工带来的经济负担。但单纯的社会统筹，不仅会导致个人自我约束不足，过度依靠社会医疗保险，不能形成有效的医患制约，而且会导致医疗资源的浪费，医疗保险基金收不抵支。我国目前的管理能力和经济实力不宜实行完全的社会统筹。
个人账户主要用于个人小额医疗费用开支，个人账户资金归职工个人所有，当年结余可以结转使用；工作调动时可划转；死亡时家属可以继续。建立个人账户，一方面可以对医疗费用的支出进行控制，避免医疗保险基金的不合理支出；另一方面在时间上分散了医疗风险，使职工个人合理地安排收入，促使职工在年轻健康时为年老多病时积累医疗保险基金，从而避免年老多病时的高额医疗负担。社会
统筹与个人账户相结合，既可以发挥社会统筹医疗基金的互助共济作用，又可以发挥个人医疗账户的积累作用，增强个人节约医疗费用的意识和自我保障的能力。
《国务院关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定》第1条规定：“城镇所有用人单位及其职工都要参加基本医疗保险，实行属地管理；基本医疗保险费用由用人单位和职工双方共同负担；基本医疗保险基金实行社会统筹和个人账户相结合。”第2条规定：“基本医疗保险费由用人单位和职工共同缴纳。用人单位缴费率应控制在职工工资总额的6％左右，职工缴费率一般为本人工资收入的2％。”第3条规定：“用人单位缴纳的基本医疗保险费分为两部分，一部分用于建立统筹基金，一部分划人个人账户。划入个人账户的比例一般为用人单位缴费的30％左右，具体比例由统筹地区根据个人账户的支付范围和职工年龄等因素确定。”第4条规定：“个人账户的
本金和利息归个人所有，可以结转使用和继承。”
很明显，所有制度覆盖范围内的企业必须按规定缴纳医疗保险费，缴费比例按照国家有关规定执行。
第三节医疗保险待遇支付与费用控制
案例一
[案情]
吴某因患胆结石住进了某地人民医院，正巧遇到了在该医院当医生的初中同学。同学问吴某：“有高级病房，而且是单间，住不住?”吴某想：反正医疗费都能由医疗保险报销，能住得舒适点当然好。于是就在高级病房住了半个月。可出院后到医疗保险经办机构报销时，审核人员将高级病房的床位费确定为不报销部分，只按普通床位费用标准报销了床位费。
请问：为什么不能报销全部的高级病房床位费?
[案例分析]
本案例涉及的是基本医疗保险待遇承担哪些医疗费用支付，基本医疗保险承担哪些医疗服务设施项目以及支付标准等问题。本案例的要害是：高级病房床位费是否属于基本医疗保险支付范围的问题。
医疗保险待遇支付是医疗保险保障参保人权益、实现医疗保险最终目的的关键环节。但是由于医疗保险基金的有限、人们医疗保健需要无限以及医学科技进步带来的卫生服务项目不断扩展，社会医疗保险不可能向所有的被保险人提供全部的医疗服务，相应地，就要根据基本医疗保险的筹资水平，合理制定基本医疗保险的支付待遇和支付方式。
首先，基本医疗保险医疗服务设施和基本医疗服务设施标准是指可纳入基本医疗保险支付范围的与医疗技术活动非直接相关的辅助性服务设施(如就诊环境、病房条件等)及其支付标准。明确基本医疗保险
医疗服务范围和标准，是强化医疗服务管理的重要内容之一。《关于确定城镇职工基本医疗保险医疗服务设施范围和支付标准的意见》(劳社部发[1999]22号)第1条规定：“基本医疗保险医疗服务设施是指由定点医疗机构提供的，参保人员在接受诊断、和护理过程中必需的生活服务设施。”第2条规定：“基本医疗保险医疗服务设施费用主要包括住院床位费及门(急)诊留观床位费。”以上规定表明，并非所有的医疗费用都可以由医疗保险基金报销，实际上医疗保险基金支付的医疗服务项目是有限制和有限度的。
这是因为，参保人在门(急)诊和住院期间，不仅需要用药、诊疗等医疗技术服务，也需要一些与诊断、和护理密切相关的生活服务设施，如住院期间使用的病床等。随着生活质量的提高，医疗机构为改善患者就诊期间的生活条件，逐步增设了许多与医疗技术活动非直接相关的生活服务设施，档次越来越高，如电视、电话、空调等。这些生活服务设施，虽然改善了患者的就诊环境，有利于患者的康复，但也增加了医疗费用开支。在我国社会主义初级阶段的特定历史条件下，生产力还不发达，医疗卫生资源还很有限，特别是由政府、单位和个人筹集建立的基本医疗保险基金的规模有限。因此，为保证有限的基本医疗保险基金发挥最大的效用，不能负担所有的医疗服务费用，而只能支付那些与诊断、和护理密切相关的必需的生活服务设施，并
由此确定基本医疗保险服务设施的范围和标准。
实际上，根据各省(市、区)物价部门的规定，住院床位费和门(急)诊留观床位费主要包括三类费用：一是，属于病房基本配置的日常生活用品，如床、床垫、床头柜、椅、蚊帐、被套、床单、热水瓶、洗脸盆(桶)等的费用；二是，院内运输用品如担架、推车等的费用；三是，水、电等费用。由于这些费用已经包含在住院床位费或门(急)诊留观床位费中，因此《关于确定城镇职工基本医疗保险医疗服务设施范围和支付标准的意见》第2条规定：“对已包含在住院床位费或门(急)诊留观床位费中的日常生活用品、院内运输用品和水、电等费用，基本医疗保险基金不另行支付，定点医疗机构也不得再向参保人员单独收费。”
其次，基本医疗保险金待遇分为个人账户承担部分和统筹账户承担部分。其中，个人账户承担的医疗费用包括：
1．门诊、急诊的医疗费用；
2．到定点零售药店购药的费用；
3．基本医疗保险统筹基金起付标准以下的医疗费用；
4．超过基本医疗保险统筹基金起付标准，按照比例应当由个人负担的医疗费用。
基本医疗统筹基金承担的医疗费用包括：
1．住院的医疗费用；
2．急诊抢救留观并收入住院的，其住院前留观7日内的医疗费用；
3．恶性肿瘤放射和化疗、肾透析、肾移植后服抗排异药的门诊医疗费用。
上述规定说明，如果患者享受的医疗服务没有被包括在医疗保险保障范围之内，则需要自行负担所花费的医疗费用。这种限定既可以保障职工能够获得基本医疗服务，也可以在较大程度上对医疗费用进行控制，减少对医疗服务的浪费，控制医疗保险基金的开支。
第三，《关于确定城镇职工基本医疗保险医疗服务设施范围和支付标准的意见》第3条规定，基本医疗保险基金不予支付的生活服务项目和服务设施费用，主要包括：
1．就(转)诊交通费、急救车费；
2．空调费、电视费、电话费、婴儿保温箱费、食品保温箱费、电炉费、电冰箱费及损坏公物赔偿费；
3．陪护费、护工费、洗理费、门诊煎药费；
4．膳食费；
5．文娱活动费以及其他特需生活服务费用。
其他医疗服务设施项目是否纳入基本医疗保险基金支付范围，由各省(自治区、直辖市)劳动保障行政部门规定。
《关于确定城镇职工基本医疗保险医疗服务设施范围和支付标准的意见》第5条规定：“定点医疗机构要公开床位收费标准和基本医疗保险床位费支付标准，在安排病房或门(急)诊留观床位时，应将所安排的床位收费标准告知参保人员或家属。参保人员可以根据定点医疗机构的建议，自主选择不同档次的病房或门(急)诊留观床位。由于床位紧张或其他原因，定点医疗机构必须把
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