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(收稿日期:2018⁃01⁃13)
(本文编辑：韩虹娟)
作者单位:730030 兰州大学第二医院内分泌代谢科[杨炀(硕士研究生)㊁任建功]
作者简介：杨炀(1991-)，女,2015级在读硕士研究生㊂研究方向：内分泌与代谢性疾病㊂E⁃mail:1137354434@qq
通信作者：任建功(1962-)，本科，主任医师，教授，中华医学会糖尿病学分会血糖监测学组委员㊁足病与周围
血管病学组委员，甘肃省糖尿病专业委员会副主任委员，甘肃省医师协会内分泌代谢分会常委㊂研究方向：内分泌与代谢性疾病㊂E⁃mail:54640383@qq
痛性糖尿病神经病变中医辨证分型概况
杨炀 任建功
【摘要】 痛性糖尿病神经病变(painful diabetic neuropathy,PDPN)为糖尿病常见并发症，中医称之为 消渴痹症”㊂中医辨证施治方法可有效提高效果，本研究试从中医病机认识和辨证施治的角度，综述PDPN 在古代医籍中的认识，当代医家对PDPN 中医病机认识，分别从瘀血痹阻，寒湿阻滞，湿热，本虚标实，气血两虚等阐述PDPN 病机，当代PDPN 中医分型辨证，分二型㊁三型㊁四型㊁五型辨证的异同，及分期论治的证型及，予以归纳总结㊂
【关键词】 痛性糖尿病神经病变; 辨证分型; 中医病机; 综述
【中图分类号】 R587.2 【文献标识码】 A doi:10.3969/j.issn.1674⁃1749.2018.03.046General situation of TCM syndrome differentiationin treatment of painful diabetic neuropathy YANG Yang ,REN Jiangong. Endocrinology Department of the Second Hospital of Lanzhou University ,Lanzhou 730030,China.
Corresponding author :REN Jiangong ,E⁃mail :54640383@qq
【Abstract 】 Painful diabetic neuropathy (PDPN)is a common complication of diabetes,which is
called drinking and urine”.The method of syndrome differentiation and treatment in traditional Chinese medicine can effectively improve the effect of treatment.This study tries to summarize the understanding of PDPN in ancient medical records and the understanding of the medical pathogenesis of PDPN by contemporary doctors from the perspective of TCM pathogenesis and syndrome differentiation.To explain the PDPN pathogenesis from blood stasis⁃obstruct,cold dampness⁃obstruct,damp heat,asthenia in origin
and asthenia in superficiality,asthenia of qi and blood.The TCM syndrome differentiation of PDPN is divided into type two,type three,type four and type five,the dialectical similarities and differences was
summarized,and the syndrome type and treatment of staging and treatment are summarized.To sum up the syndrome type and treatment of the staging treatment.
【Key words】 Painful diabetic neuropathy; Syndrome differentiation; TCM pathogenesis; Review
糖尿病长期发展可造成神经系统损伤，并能够累及全身周围神经系统，糖尿病神经病变(diabetic peripheral neuropathy,DPN)即糖尿病长期发展的严重并发症，易导致患者四肢失去知觉，甚至发展为残疾㊂有数据显示[1]，糖尿病患者中约有80%可发展为DPN,DPN中有25%左右的患者表现为痛性糖尿病神经病变(painful diabetic peripheral neuropathy,PDPN)㊂PDPN在中医学中归为 痹症”范畴㊂多数学者认为[2]，气血两虚㊁瘀血阻滞㊁本虚标实为PDNP基本病机，中医学以辨证论治为基本特点，同时也是中医的优势所在，而辨证作为中医的前提和基础，对疾病临床疗效起着关键性作用㊂但目前就PDPN中医辨证分型临床尚未形成统一标准㊂因此，本文立足于中医证候学，结合临床经验进一步对PDNP症候特点㊁症型异同及辨证论治方法进行探讨，以期为临床PDNP提高参考依据㊂
1 PDPN中医病机认识
1.1 古代典籍认识
糖尿病归属中医学消渴范畴，以多饮㊁多尿㊁多食㊁消瘦等为典型表现㊂糖尿病周围神经病变在中医学中无确切病名㊂‘中藏经“云: 痹者闭也，五脏六腑感于邪气，闭而不仁，乱于真气，故曰痹也㊂又痹病或痛痒，或麻，或缓，或急，而不能收持，或举而不能舒张，或行于艰难，或上不通于下，或下不通于上，或左右疼痛，或六腑闭塞，种种诸证，皆出于痹也㊂”‘黄帝内经“所云: 阳气者，柔则养筋，精则养神㊂”阳气虚则寒自内生，四末不得温煦则肢冷麻木[3]㊂
1.2 当代医家对PDPN中医病机认识
衡先培教授认为糖尿病神经病变最直接的病机是经络闭阻，但不同的个体，病位有深浅之不同，方法也不同㊂突出表现为灼㊁刀割痛㊁痛觉敏感㊁接触痛等症状者，病位多较浅，以络脉闭阻为主，病程相对较短[4]㊂程益春教授提出消渴病的病变基础是脾虚，提出治病先治脾的思想，首先指出消渴病的重要病机是以脾为主的气机升降失常㊂脾气亏虚致使瘀阻血脉，血行无力，不通则痛，从而出现糖尿病周围神经病变的主要症状，如四肢疼痛，麻木㊂其次认为脾为后天之本，乃气血生化之源㊂脾虚则气血生化无源，四肢百骸不能得到充养，不荣则痛，出现四肢麻木[5]㊂方家选教授认为糖尿病周围神经病变部位与肝㊁肺㊁脾㊁肾㊁心脏有关，病理基础是血瘀㊁痰湿㊁络阻，其病因是气虚㊁阳虚，阴虚㊂分型辨证论治，治则以养阴，补气㊁通络㊁活血化瘀为指导思想[6]㊂陈红霞等[7]归纳总结PDPN主要表现为在气阴两虚的基础上出现了阳虚㊁瘀血及痰浊㊂阴虚与躁热均可耗气，久则必致阳虚，或因过用苦寒伤阳之品，终致阴阳俱虚；热灼伤津耗气，津亏液少，不能载血循经畅行，气虚运
血无力以及阳虚寒凝，痰湿阻络均可致血瘀；为痰瘀同源，痰瘀同病，二者为病又常常互为因果，久则必二证相兼㊂张兰认为糖尿病周围神经病变病因病机核心是 脏腑虚损，因虚致瘀”，脾㊁肝㊁肾脏虚损，脾在体合肌，脾虚肌肉无以得养，发为萎痹，脾失健运，影响肝失疏泄，肝主藏血，主筋，掌受血而能握，指受血而能摄，肝血不足，筋脉失养而病㊂肝肾同源，藏泄互用，一荣俱荣，一损俱损㊂三脏虚损，因虚生瘀[8]㊂
1.3 从瘀血痹阻论PDPN
瘀血是消渴病久产生的病理产物，是导致糖尿病变症的主要病因㊂清代唐容川‘血证论㊃瘀血“论述消渴之渴与瘀血关系，瘀血可阻滞脉中气血津液，血脉不通，阻碍气血津液输布全身，导致消渴㊂瘀血在消渴病发病中占有重要地位，瘀血可阻滞血脉中气血精㊁津㊁液，而表现出多种消渴之症，疼痛㊁麻木等症均是气血瘀阻后的表现[9]㊂清代的王清任认为 血有亏瘀，气有虚实，标而本之，本而标之”，针对血证当时考虑血之瘀亏，以标本同治；疾病主要以活血化瘀为治法㊂糖尿病周围神经病变是以周围神经损伤为主要表现的糖尿病的重要并发症之一，中医 瘀”证与糖尿病神经病变表现出的疼痛㊁感觉异常等十分相似，中医 瘀”证与糖尿病神经病变病因病机相符，从 瘀”论糖尿病周围神经病切实可行[10]㊂‘临证指南医案“多次提到瘀证，气血虚弱，血液淤积可成瘀血；阴虚内热，煎熬津液，痰阻脉络亦可见瘀血㊂经络损伤，血溢脉外，淤积于体表筋肉之间可成瘀血；瘀血的形成会导致经络阻滞，出现经络不通的症状，如疼痛㊁麻木㊂阻滞部位在筋骨㊁皮肉失于濡养等症[11]㊂ 瘀”的病
韩国女星短发
机探讨‘正体类要“描述：肢外伤所致气血失于调
和，经脉损伤㊂若瘀血由痰浊引起，则应以化痰消
浊为主，辅以通经活络㊂叶天士倡的 络病”理论认
为：病初在经，病久入络，邪气侵入络脉，会导致气
滞㊁血瘀㊁痰凝的病理产物形成㊂而PDPN符合 久
病入络”的病理变化，血瘀贯穿糖尿病及糖尿病周
围神经病变整个过程中，脉络瘀滞，不通则痛㊂因
此，气血不畅㊁脉络瘀阻是DPN的病理基础，临床上
在活血化瘀通络的同时，应根据具体情况使用
温阳㊁养阴㊁化痰等方药，以标本兼治，通补最宜[12]㊂PDPN的关键病机可归于瘀血㊂若瘀血由经脉损伤所致，治则以补养气血㊁顾护经脉为主，辅以活血祛
瘀㊂瘀血一旦产生，既是病理产物又是致病因子,
消渴病常始于微而成于著，因为 久病入络” 久病
必瘀”，消渴常见合并有痰浊瘀血[13]㊂
1.4 从寒湿阻滞论PDPN
寒凝血瘀证㊂‘素问㊃举痛论“中记载: 寒气
入经而稽迟，泣而不行，客于脉外则血少，客于脉中则
气不通，故卒然而痛?”寒性凝敛，可使血凝不行，瘀证
形成㊂痹症久之，肾阳则衰微，无以温煦经脉，则出现
阴寒凝滞，发凉怕冷，肢体麻木疼痛，得热痛缓，肌肉
转租肿胀散漫，肌肤麻木不仁，腰膝冷痛㊂寒邪凝滞可使
络脉不通，气血受阻，引发四肢疼痛㊂寒湿阻滞型PDPN以四肢发冷㊁发痛㊁体虚乏力为主要表现，查体可见舌苔白㊁黯淡，脉微涩㊁脉象虚弱无力㊂
1.5 从湿热论PDPN
湿重于热，主要临床表现为身热稽留，形体肥
胖，汗出不退，头身困重，喜热饮，胸闷，四肢倦怠,
身重头蒙，小便浑浊，重心在脾㊂舌苔厚腻微黄，脉
濡缓，治宜化湿为主，可用芳香化湿，苦温燥湿，淡
渗利湿法，湿去则热邪易清，方药：甘露消毒丹加
减，热重于湿，主要表现为身热增高，口苦作渴但不
欲多饮，形体丰满㊁胸痞干呕，心烦溲赤，便秘或溏
而不爽，小便黄，舌苔黄腻，舌边尖红绛，脉象濡数㊂
治则：苦寒消热为主，兼以化湿，如黄芩滑石汤为其
代表方[14]㊂
1.6 从本虚标实论PDPN
糖尿病并发周围神经病变是临床最多见的并
发症之一，在早期即可发生，尤其以肢体麻木㊁疼痛
最为多见㊂根据不同的表现，属中医 痹证” 痿证” 汗证”范畴㊂‘丹溪心法“云 肾虚受之，腿膝枯细，骨节酸痛”㊂李杲‘兰室秘藏“记载消渴患者 上下齿皆麻，舌根强硬，肿疼，四肢痿弱，前阴如冰”，表明肝肾亏损在其中的地位㊂脾主四肢肌肉，肝主筋，肾主骨，病涉及肝㊁脾㊁肾三脏，而尤以肾为主㊂本病病位在四肢经络，属本虚标实之证，本虚为肾虚，继而水不涵木，肝筋失养；而标实为瘀血停滞，风湿痹阻㊂由于正气不足，气阴亏损，脏腑功能失调，致邪滞经络，气血不濡筋骨而发病[15]㊂
1.7 从气血两虚论PDPN
‘丹溪心法㊃卷四“中叙述: 手足麻者，属气虚；手足木者，有湿痰㊁死血㊂”气血两虚型PDPN以肢端麻木㊁心悸气短㊁形体瘦削㊁乏力等为临床表现，血瘀气虚关系紧密，若正气虚可致血液流通变缓，筋骨㊁脏腑㊁经络等功能衰退，以致静脉挛缩，不通则痛；消渴日久可使血脉瘀滞于经络，气血津液不能濡养四肢百骸，以致不通则痛㊂而阴虚可致津液耗损㊁血虚不能滋荣，筋脉失去濡养，不荣则痛；血虚致经脉瘀滞，不通则痛；亦或阴虚耗津㊁阴损及阳㊁阳亏夹瘀，出现四肢麻木疼痛[16]㊂
2 当代PDPN中医分型辨证的异同
2.1 分二型论治
李成等[17]分两型辨证论治:(1)瘀血阻络型，因病程迁延，气滞血瘀阻碍气血运行而导致血行不畅，表现为肢体疼痛，麻木，舌脉为瘀血之象，治以活血化瘀，通络止痛;(2)痰湿阻滞型㊂形体肥胖之人多痰湿，对水在体内的流动失控以致津液停聚，痰湿阻碍气机，多伴有脾胃功能失调㊁内分泌失调等㊂所以气机运行不畅，络脉失养则可出现肢体重着㊁麻木㊁神疲乏力等症㊂舌脉为痰湿阻滞之象，治则以健脾除湿㊁化痰通络为主㊂龚光明等[18]将痛性糖尿病神经病变分两型辨证论治:(1)实性疼痛，由气滞血瘀，痰浊凝滞，气血运行不畅所致，既不通则痛;(2)虚性疼痛，因阳气亏虚，精血不足，筋脉失养所致，既不荣则痛㊂治以滋补肝肾㊂
2.2 分三型论治
苏秀海等[19]在临床上，将PDPN中医辨证分型为:(1)气阴两虚㊁瘀阻经络证㊂症见：肢体麻木，如有蚁行感，肢端时痛，多呈刺痛或灼热疼痛，舌质黯红，或有瘀斑，舌苔薄白，脉细弱或弦细涩㊂治以益气养阴，化瘀通痹;(2)痰湿瘀阻㊁脉络失和证㊂症见：肢体麻木，足如踩棉，或有蚁行感，口中黏腻不爽，大便黏腻㊂舌质紫黯，舌体胖大，边有齿痕，苔白腻，脉滑或涩㊂治以燥湿化痰，活血通络㊂方用化痰通络汤加减;(3)阴阳两虚㊁瘀血阻滞证㊂症
见：四肢欠温，麻木不仁，神疲乏力，形寒怯冷，面无华，尿清便溏，舌质黯淡或有瘀点，苔白滑，
脉沉细涩㊂治以阴阳双补，活血化瘀㊂方用温阳活血汤减㊂方弟晋[20]分三型辨证:(1)脾肾阳虚型：症见手足冰凉喜热，走路有踩棉感，平时怕冷，舌质淡胖，可有齿痕，苔薄白，脉沉细无力㊂方选金匮肾气汤加减;(2)气血不足型：症见手足麻木，可有蚁行感，觉迟钝，肌肉瞬动，平时乏力，舌淡，苔薄白，脉细弦㊂方选黄芪桂枝五物汤加减;(3)阴虚血瘀型：症见手足疼痛，以足为主，可伴麻木，口干，心烦，大便干燥，舌黯红，可有瘀点瘀斑，脉涩㊂方选血府逐瘀汤加减㊂翁东星[21]分三型辨证论治:(1)寒湿阻滞型：患肢发凉，畏凉喜暖，皮肤苍白，遇冷则痛，得热则舒，口渴喜热饮，舌淡苔白腻，脉沉细而迟㊂治以温经通络㊁散寒除湿为主;(2)瘀血内停型：患肢皮紫红或黯红，或有瘀斑瘀点，持续性疼痛，呈烧灼样或针刺样，治以活血化瘀㊁理气通络为主;(3)气血两虚型：患肢肌肉萎缩，皮肤干燥脱屑，肢端麻木，如蚁走感，舌淡胖，苔薄白，脉沉细无力㊂治以益气养血㊁活血通络为主㊂
2.3 分四型论治
林兰教授将糖尿病神经病变分为四型辨证，具体如下:(1)阴阳两虚寒湿痹阻型：症见身体畏寒，肢体麻木㊁沉重，四肢发凉㊁患处喜温喜按，面白㊁舌淡苔白㊁脉沉细㊂治宜散寒除湿，温补气血，方选黄芪桂枝五物汤合独活寄生汤加减;(2)脉络瘀阻型：临床常见肢体灼痛㊁下肢皮肤紫暗㊁肢体麻木，面黯淡无光，渴不欲饮，舌黯有瘀斑，脉细涩㊂治宜益气养阴㊁活血化瘀，方选自拟糖痛方;
(3)脾胃两虚痰瘀互阻型：头重如裹㊁肢体困重㊁麻木，疲乏无力㊁腹胀便溏，舌质淡㊁苔白腻，脉濡
滑㊂治宜健脾益气㊁化痰通络，方选指迷茯苓丸合桃红四物汤加减;(4)肝肾阴虚血不荣经型：症见四肢麻木㊁四肢挛急痿软，发凉，头晕目眩㊁腰酸耳鸣㊁舌红少苔，脉弦细或细数㊂治以滋补肝肾㊁缓急止痛，方选虎潜丸合芍药甘草汤加减[22]㊂
2.4 分五型论治
方家选分五型辨证论治:(1)气阴双虚证：临床症见间断麻木㊁刺痛为主，舌红少津液，苔薄或花剥苔，脉细数无力㊂治以益气养阴为法，方选生脉散加减;(2)肝肾阴虚证：临床症见四肢痿软，肌肉萎缩，腰膝酸软，舌红少苔，脉弦细数㊂治以补肝肾阴，方选六味地黄汤;(3)瘀血阻络: 感觉异常”如袜子或手套状，麻木㊁针刺㊁灼热感㊁痛觉过敏；益气
和营㊁化瘀兼以通络为法，方选黄芪桂枝五物汤合
四物汤加减;(4)痰湿内阻证：肢体困倦㊁头昏㊁肿
胀，头重如裹，舌苔白腻，脉滑㊂以燥湿化痰，理气
和中为法，方选二陈汤;(5)阴阳两虚证：症见耳轮
干枯，面容憔悴，畏寒肢冷，腰膝酸软，筋骨痿软无
力，小便频数，混浊如膏㊂自汗盗汗，午后潮热，舌
苔淡白而干，脉沉细㊁无力㊂治以滋补阴阳，补肾固
涩为法，方选金匮肾气丸[23]㊂林达秋[23]分五型辨证论治:(1)气血两虚型：面苍白，神疲倦怠，舌淡
苔白，脉虚细无力㊂治以益气养血㊁温经通络㊂方
用黄芪桂枝五物汤加减;(2)寒湿阻滞型：形寒肢
中考加油的句子冷，肢体发凉肿胀，舌淡苔白腻，脉象濡滑㊂治以行
气舒筋活络㊁散寒除湿㊂方用独活寄生汤加减;(3)
肝肾亏虚型：肢体酸痛㊁麻木㊁颤抖，舌红少苔，脉细
数㊂治以补肝益肾㊁活血通脉㊂方用虎潜丸㊁芍药
甘草汤加减;(4)脾虚痰阻型：胸闷纳呆，肢体重着,
麻木不仁，舌淡苔白腻，脉滑㊂治以益气健脾㊁化痰
通痹㊂方用茯苓丸合补中益气汤加味;(5)湿热阻
络型：口干口苦，肢体麻木，疼痛感强，苔黄白而腻,
脉滑数㊂治以清热利湿㊁活血通络㊂方用加味二
妙散㊂
2.5 分期论治
崔云竹将糖尿病周围神经病变分为早㊁中㊁晚
三个时期，早期气阴两虚证，早期灼伤阴津，阴津亏
损，津亏血燥，血粘成瘀，从而淤血阻滞筋脉，不通
则痛，出现手足麻木㊁四肢末端疼痛㊂治以活血祛
瘀，益气养阴㊂用补阳还五汤加减㊂中期分为肝肾
阴虚证：肾藏精，肝藏血，二者同属下焦，肝阴肝血
与肾阴肾精可相互滋生转化，故称 肝肾同源”，痹
土方工程合同病日久，耗伤气血阴阳，可呈现肝肾不足的证候，用
李荣浩想剧透被怼独活寄生汤合二至丸此证㊂痰瘀阻络证，痰瘀
交阻，阻滞经络，互相加重病情，治宜涤痰通络㊂晚骆琦 非诚勿扰
期分为脾肾两虚证，消渴日久，脾虚失运，气血㊁阴
阳损伤，水湿内生，经久不愈，可发展至肾水泛滥,
出现肢体麻木疼痛㊁腰膝酸软㊁酸软无力㊁舌淡苔
白㊁脉沉等脾肾两虚证㊂用济生肾气丸加减[25]㊂衡先培教授认为，糖尿病神经病变大致可分早㊁中㊁晚三期㊂早期，多以气阴两虚为主，多夹瘀血阻络，以 益气养阴㊁活血通络”为大法㊂中期，病情进一步发展，累及肝肾，以肝肾阴虚为主，多夹经脉瘀阻，治宜 补益肝肾，活血化瘀”㊂晚期，病深入里，多见脾肾阳虚，痰瘀互结，当重 温肾健脾㊁化痰逐
瘀”[26]㊂
2.6 证型异同
通过对PDPN临床资料进行回顾性分析发现，气血两虚型㊁瘀血痹阻型病证较寒湿阻滞型病程长，患者病机发展趋势由阴虚㊁气虚至瘀血㊁痰瘀，并按照气血两虚㊁瘀血痹阻㊁寒湿阻滞顺序逐步加重病情㊂而向建军[27]研究中也表明，气血两虚是PDPN患者中出现频次最高的一种症型，同时可兼并瘀血㊁痰瘀证，其以早中期为主，随病程延长及患者年龄增长，气血两虚比例逐渐下降，瘀血痹阻㊂寒湿阻滞比例升高，因此，可看出PDPN早期以阴虚燥热为主，中期由阴虚损及气，并导致气阴两虚，晚期阴虚损及阳致使阴阳两虚，气虚血瘀为PDPN共有病机，而瘀血痹阻㊁寒湿阻滞贯穿病程始终㊂
3 结语与展望
PDPN发病机制复杂，具有多因素㊁复合性等特点，以高血糖主要诱发因素，代谢紊乱㊁遗传㊁环境等相互作用㊁相互影响，多途径㊁多方面的综合是中医药本病的特殊优势，其能够有效改善微循环，提高神经传导速度，缓解疼痛㊂目前，中药PDPN患者取得显著成效，对疾病认知不断上升㊂但在PDPN防治方面仍存在一些问题，如对本病动物模式诊断标准尚未达成一致，且由于观察时间及药物切入点不同，对疗效判断和对比不同程度影响㊂此外，就用药方面，临床多选择通络止痛㊁活血益气之品，药品基本相同，且临床研究中的实验方法及观察指标的选择也较为相似，故存在研究重复㊁浪费等问题，对于用药剂量㊁发挥药效时间等相关研究较少，因此，临床应针对上述问题，
进一步发挥中药PDPN的优势，同时筛选更有效的药物，进行全面㊁多学科㊁多中心论证，力争取得PDPN新突破㊂
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(收稿日期:2018⁃01⁃26)
(本文编辑：王馨瑶)
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