普外科试题
一、判断题1. 否2. 否3. 是4. 否5. 否6. 是7. 否8. 否9. 否10. 否11. 是
12. 否13. 否14. 是15. 是16. 否17. 否18. 否19. 否20. 否21. 否22. 否23. 是24. 否25. 是26. 是27. 否28. 否29. 否30. 是
1. 急性化脓性阑尾炎，主要病理改变是腹腔内有脓性液体( )
2. 角切迹又称贲门切迹。 ( )
3. 幽门部通常位于胃的最底部。 ( )
4. 升结肠与横结肠之间的弯曲称脾曲。( )
5. 年龄已超过45岁的胃溃疡病人处理原则是穿孔时再手术。 ( )
6. 胃切除范围不够是胃大部切除术后复发性溃疡的原因之一。 ( )
7. 直肠从上到下粗细均匀。 ( )
8. 胃、十二指肠溃疡引起大出血的原因是胃酸作用使渗血不易凝固。( )
9. 胃次全切除术是胃癌根治术的主要术式。 ( )
10. 盲肠不属于大肠的一部分。( )
11. 胃癌合并腹水不适合作胃癌根治术。( )
12. 急性阑尾炎的转移性腹痛是由于炎症迅速发展的结果( )
13. 急性阑尾炎典型症状是上腹部痛立即转移到右下腹部( )
14. 溃疡病穿孔腹膜炎的早期症状有呕吐、腹部压痛、腹肌紧张、肠鸣音消失等。( )
15. 胰、横结肠、左肾、左肾上腺均是与胃后壁相邻的器官。 ( )
16.急性阑尾炎发病已5天，腹痛稍减轻但仍有发热，体检时右下腹触及有压痛的包块应立即手术切除阑尾及肿块 ( )
17. 青年男性已作阑尾脓肿引流术，阑尾未切除，进一步处理应为长期应用抗生素( )
18. 胃溃疡经两周住院未愈合仍有症状者是溃疡病手术
的适应证。 ( )
19. 病人情况良好，病情稳定是阑尾周围脓肿手术适应证( )
20. 急性阑尾炎与右输尿管结石的鉴别点为输尿管结石腹痛为阵
发性 ( )
21. 肛门内、外括约肌均为平滑肌。( )
22. 结肠自起端至末端逐渐增粗。 ( )
23. 近端胃迷走神经切断术球部溃疡目前存在的主要问题是
术后溃疡复发率高。 ( )
24. 盲肠上端是盲端，下端续于升结肠。( )
25. 胃大部切除术后最早出现的并发症是术后上消化道出血。 ( )
26. 空肠管腔较粗、颜较红。( )
27. 胃大部切除术后最早出现的并发症是倾倒综合征。 ( )
28. 坏疽性阑尾炎出现寒战，高热，黄疸时要注意门静脉炎( )
29. 急性阑尾炎直肠指诊时发现直肠右前方有压痛，说明阑尾炎穿孔，盆腔脓肿 ( )
30. 严重休克，长时间低血压，可引起上消化道大出血。( )
二、名词解释
1. 幽门瓣：即在幽门处的粘膜形成的环形皱襞。
2. 肛瓣：肛柱基底之间有半月形皱襞，称为肛瓣。
3. 肛瘘：是肛管或直肠与肛周皮肤相通的肉芽肿性管道，外口可为一个或多个。肛瘘难以自愈，不会反复发生直肠肛管周围脓肿。
4. Peutz-Jeghers综合征：又称素沉着息肉综合征，小肠最多，有家族史，口唇等部位有黑斑，属于错构瘤的一种，可恶变。
5. 肛窦：即肛瓣与肛柱之间的隐窝
6. 肛柱：直肠下端由于与口径较小且呈闭缩状态的肛管相接，直肠粘膜呈现8～10个隆起的纵形皱襞，
称为肛柱。
7. Rovsing征：即病人仰卧位，检查者用右手压迫左下腹，再用左手挤压近侧结肠，结肠内的气体传导至盲肠和阑尾，引起右下腹疼痛者为阳性，是作为急性阑尾炎辅助诊断的间接体征。
8. 肠息肉病：指在肠道广泛出现多于100颗息肉，并有其特殊临床表现，有的还有其他部位的病变。
9. 肛裂疼痛周期：肛裂疼痛周期指排便时由于肛裂内神经末梢受刺激，立刻感到肛门烧灼样或刀割样疼痛，便后数分钟可缓解。随后因肛管括约肌收缩痉挛，再次出现疼痛，此期可持续半到数小时。
10. 倒流性回肠炎：溃疡性结肠炎可发生在结、直肠的任何部位，少数情况下也可累及回肠末端，称为倒流性回肠炎。
三、填空题1. 腹外疝类型有______、______、______、______。
2. 胃癌的常见部位为______，其次为______，再其次为_______。
3. _____________________________是阑尾炎的特异症状。
4. 肝外胆道包括____、_____、_____、_____、_____、_____。
5. 集合淋巴结位于_____肠内。
6. 幽门窦与幽门管的分界是__________________。
7. 周围血管疾病导致肢体血运障碍时常表现为____，____，____，____，____’____。
8.体内某个脏器或组织离开其____________，通过先天或后天形成的______、______或______进入另一部位，即为疝。.
9. 排便反射的主要发生部位是____。
10. 腹膜炎的结局依赖病人全身和腹膜局部的________和致病菌
的________、________和________。
11. 胃溃疡急性穿孔多见于______________________，十二指肠急性穿孔多见于____________________。
12. 胆道疾病常见的并发症有______、______、______和_______。
13.右半结肠癌以______、______和______为主要表现；左半结肠癌则以_________、________、__
______、_______等为主要表现。.
14. 终末期胃癌可经胸导管向______________________转移。
15. 周围动脉疾病的常见体征为____，____，____。
16. 在恒温环境下，对比测试双侧肢体对应部位的皮温，如相差
____℃以上则有临床意义。
17. 绒毛状腺瘤均应______________，因为绒毛状腺瘤癌变的可能性很大。
18.胃大部切除术后可出现贫血，多为________性贫血，极少数为________性贫血，主要是胃切除术后________吸收障碍引起。19.甲状腺腺瘤按形态学分为_________和_________两种。前者多见，周围有完整包膜；后者少见，常难与_________腺癌区分，诊断时要注意。
20.腹部触诊时应从主诉_______区域开始，最后检查_______部位。肠鸣音活跃、响亮、气过水声伴腹痛提示_______，肠鸣音消失为_______表现。
21. 乳腺癌的远处转移最常见的部位是____，____，____。
22. 上消化道是指__________________到____________________。
23.持续性钝痛或隐痛多表示_______或_______病变。阵发性腹痛多表示_______脏器发生梗阻或痉挛性病变。持续性腹痛伴阵发性加重多表示和_______并存。
24. 直肠肛管周围间隙包括______、_____、_______和________。
25.主细胞分泌__________与____________；壁细胞分泌
____________和__________；黏液细胞分泌____________；胃腺C 细胞分泌_______________；胰岛D细胞分泌___________。
26. 消化道出血临床输液中电解质溶液与胶体液的比例以___为宜。
27. 阑尾切除术时，阑尾残端可用____________、__________、
___________顺次涂擦处理。
28. 肛管内纵行的粘膜皱襞称_____。
29. 结、直肠的消化作用是通过______________来完成。
30. 肝癌破溃出血后，常需紧急手术止血，常用的手术方法是
_________、_________、_________或_________。
1. 易复性，难复性，嵌顿性，绞窄性
2. 胃窦胃小弯贲门
3. 转移性右下腹痛
4. 左肝管右肝管肝总管胆囊胆囊管胆总管
5. 回
6. 中间沟
7. 疼痛肿胀感觉
异常皮温改变泽改变形态改变8. 正常解剖部位，薄弱点，缺损，孔隙9. 直肠下段10. 防御能力性质数量时间11. 胃小弯球部前壁12. 胆囊穿孔、胆道出血、胆管炎性狭窄、胆源性肝脓肿13. 全身症状贫血腹部肿块肠梗阻便秘腹泻便血14. 左锁骨上淋巴结15. 动脉搏动减弱或消失杂音动脉壁弹性改变16. 2℃17.
手术切除18. 缺铁巨幼红细胞 VitB19. 滤泡状腺瘤乳头状囊性腺瘤乳头状20. 非疼痛病变机械性肠梗阻肠麻痹21. 肺，骨，肝22. 口腔十二指肠23. 炎症性出血性空腔炎症梗阻24. 骨盆直肠间隙直肠后间隙坐骨肛管间隙肛管周围间隙25. 胃蛋白酶原凝乳酶原盐酸抗贫血因子碱性黏液胃泌素生长抑素26. 3～4:l27. 碘酊酒精生理盐水28. 肛柱29. 细菌的发酵30. 肝动脉结扎肝动
脉栓塞肝叶切除填塞止血
四、问答题
1. 胃十二指肠溃疡穿孔的非手术适应证有哪些?非手术
的措施有哪些?
胃十二指肠溃疡穿孔的非手术适用于一般情况良好、症状体征较轻的空腹小穿孔；穿孔超过24小时、腹膜炎已局限者；或是经水
溶性造影剂行胃十二指肠造影检查证实穿孔业已封闭的病人。
胃十二指肠溃疡穿孔非手术的措施主要包括：①持续胃肠减压，减少胃肠内容物继续外漏，以利于穿孔的闭合和腹膜炎的消退；
②输液以维持水、电解质平衡并给予营养支持；③全身应用抗生
素控制感染；④经静脉给予H 受体阻断剂或质子泵拮抗剂等制酸药物。
2. 乳房淋巴液输出的主要途径有哪些?
主要有四个途径：①乳房大部分淋巴液经胸大肌外侧缘淋巴管流至腋窝淋巴结，再流向锁骨下淋巴结。部分乳房上部淋巴液可流向胸大、小肌间淋巴结，直接到达锁骨下淋巴结。通过锁骨下淋巴结后，淋巴液流向锁骨上淋巴结。②部分乳房内侧的淋巴液通过肋间淋巴管流向胸骨旁淋巴结。③两侧乳房间皮下有交通淋巴管，一侧乳房的淋巴液可流向另一侧。④乳房深部淋巴网可沿腹直肌鞘和肝镰状韧带流向肝。
3. 腹外伤病人出现哪些变化时积极手术探查?
出现以下情况时，应及时进行手术探查：①腹痛和腹膜刺激征进行性加重或范围扩大；②肠蠕动音逐渐减弱、消失或出现明显腹胀；
③全身情况有恶化趋势，出现口渴、烦躁、脉率增快或体温及白
细胞计数上升；④膈下有游离气体；⑤红细胞计数进行性下降；⑥血压由稳定转为不稳定甚至下降；⑦腹腔穿刺吸出气体、不凝血液、胆汁或胃肠内容物；⑧胃肠出血；⑨积极救治休克而情况不见好
转或继续恶化。
4. 胃大部切除胃十二指肠溃疡的原理是什么?
原理是：①切除了大部分胃，因壁细胞和主细胞数量减少，使得
胃酸和胃蛋白酶分泌大为减少；②切除胃窦部，减少C细胞分泌胃泌素所引起的胃酸分泌；③切除溃疡本身及溃疡的好发部位。该术式不影响胃酸分泌的神经相。
5. 试述引起上消化道大出血的常见原因。
常见原因：①胃十二指肠溃疡，为最常见的上消化道出血。多位于十二指肠球部后壁或胃小弯；②门静脉高压症，是危及生命的上消化道大出血最常见的病因；③出血性胃炎，多有酗酒史、药物史或严重创伤；④胃癌；⑤胆道出血。另外还有一些少见的外科疾病如贲门粘膜撕裂综合征(Mallory-Weiss综合征)、食管裂孔疝、胃壁动脉瘤、胃息肉等。
6. 简述腹股沟斜疝和直疝的鉴别。
斜疝直疝
发病年龄多见于儿童及青壮年/  多见于老年
突出途径经腹股沟管突出，可进阴囊/由直疝三角突出，不进阴囊疝块外形椭圆或梨形，上部呈蒂柄状  / 半球形，基底较宽
回纳疝块后压住内环疝块不再突出/ 疝块仍可突出
精索与疝囊的关系精索在疝囊后方/  精索在疝囊前外方
疝囊颈与腹壁下动脉的关系疝囊颈在腹壁下动脉外侧/疝囊颈在
腹壁下动脉内侧
嵌顿机会较多极少
7. 简述膈下脓肿的诊断要点。
多有引起腹膜炎的原发病；全身感染中毒症状明显；患侧上腹部持续性钝痛、有压痛或叩击痛；同侧胸腔可有积液或肺呼吸音减低；X线检查见患侧膈肌升高、活动受限或消失；B超检查可见膈下积液，如在超声引导下穿刺抽出脓汁则更能确定诊断。
8. 简要试述脾切除的常见并发症。
脾切除术后除了一般腹部手术并发症外，常见的并发症有：①腹腔内大出血，一般发生在术后24～48小时内；②膈下感染，术中严格止血，避免损伤胰尾，术后膈下置管引流，是有效的预防措施；③血栓－栓塞性并发症临床并不多见。
9.毕(Billroth)Ⅰ式胃大部切除术和毕(Billroth)Ⅱ式胃大部切
除术的术式要求、主要适应证及各自的优缺点。
毕(Billroth)Ⅰ式胃大部切除术，即胃大部切除、胃十二指肠吻合术。远端胃大部切除后，将残胃与十二指肠吻合。
优点：吻合后的胃肠道接近于正常解剖生理状态，食物经吻合口进入十二指肠，减少胆汁胰液反流入残胃，术后因胃肠功能紊乱而引起的并发症较少。
缺点：对十二指肠溃疡较大，炎症、水肿较重，瘢痕、粘连较多，残胃与十二指肠吻合有一定张力，行毕Ⅰ式手术比较困难，易致胃切除范围不够，增加术后溃疡复发的机会，故本式适用于胃溃疡。毕(Billroth)Ⅱ式胃大部切除术，即切除远端胃后缝合关闭十二指肠残端，残胃和上端空肠端侧吻合。
优点：即使胃切除较多，胃空肠吻合也不致张力过大，术后溃疡复发率低；十二指肠溃疡切除困难时允许行溃疡旷置。
缺点：这种吻合方式改变了正常解剖生理关系，胆胰液流经空肠吻合口，术后并发症和后遗症较毕Ⅰ式多。
10. 试述肛瘘的病因和病理。
大部分肛瘘由直肠肛管周围脓肿引起，因此内口多在齿状线上肛窦处，脓肿自行破溃或切开引流处形成外口，位于肛周皮肤上。由于外口生长较快，脓肿常假性愈合，导致脓肿反复发作破溃或切开，形成多个瘘管和外口，使单纯性肛瘘成为复杂性肛瘘。瘘管由反应性的致密纤维组织包绕，近管腔处有炎性肉芽组织，后期腔内可上皮化。
11. 试述食管胃底曲张静脉破裂出血的非手术。
肝功能ChildC级的病人尽可能采用非手术；有手术适应证的病人亦应首先行非手术，为手术做准备和创造条件。包括应用血管加压素等药物、行内镜、三腔管压迫止血。经颈静脉肝内
门体分流术(TIPS)适用于食管胃底曲张静脉破裂出血、经药物和内镜无效、肝功能失代偿、不宜行急诊门体分流术的病人，TIPS 目前主要用于等待供肝的准备做肝移植的病人。
12. 胃十二指肠溃疡大出血的手术适应证有哪些?
手术适应证有：①出血快，短期内出现休克或在6～8小时内输入较大量的血(>800ml)才能维持血压和血细胞比容者；②年龄在60岁以上伴动脉硬化者；③近期发生过类似的大出血或合并穿孔或幽门梗阻；④正在药物过程中发生的大出血；⑤胃溃疡；⑥胃镜发现动脉搏动性出血。
13. 胃大部切除术后梗阻的类型及各自特点。
胃大部切除术后梗阻包括吻合口梗阻和输入袢、输出袢梗阻：①急性输入袢梗阻：多发生于毕Ⅱ式结肠前输入段对胃小弯的吻合术式。原因：输出袢系膜悬吊过紧压迫输入袢，或输入袢过长穿入输出袢与横结肠系膜的间隙孔形成内疝。临床表现：上腹部剧烈疼痛、呕吐伴上腹部压痛，呕吐物量少，多不含胆汁，上腹部有时可扪及包块。由于急性完全性输入袢梗阻属闭袢性肠梗阻易发生肠绞窄，因此病情不缓解者应行手术解除梗阻。②慢性不全性输入袢梗阻：由于输入袢过长扭曲，或输入袢受牵拉在吻合口处呈锐角影响到肠道排空。临床表现：餐后半小时左右上腹胀痛或绞痛，伴大量呕吐，呕吐物为胆汁，几乎不含食物，呕吐后症状缓解消失。可予禁食、胃肠减压、营养支持等处理，若无缓解，可行空肠输出、入袢间的侧侧吻合或改行Roux-en-Y型胃肠吻合以解除梗阻。③输出袢梗阻：由于毕Ⅱ式胃切除术后吻合口下方输出段肠管因术后粘连、大网膜水肿、炎性肿块压迫形成梗阻，或是结肠后空肠胃吻合，将横结肠系膜裂口固定在小肠侧，引起缩窄或压迫导致梗阻。临床表现：上腹部饱胀，呕吐含胆汁的胃内容物。钡餐检查可以明确梗阻部位。处理：若非手术无效，应手术解除病因。④吻合口梗阻原因：吻合口太小、吻合时胃肠壁组织内翻过多、术后吻合口炎症水肿出现暂时性梗阻。处理：吻合口梗阻若
经保守仍无改善，可手术解除梗阻。
14. 胃癌的手术包含的内容是什么?
包括胃切除和胃周围淋巴结的清除。现在胃的手术切除方式有：①胃部分切除术：常用于年高体弱病人或胃癌大出血、穿孔病情严重不能耐受根治性手术者，仅行胃癌原发灶的局部姑息性切除、胃近端大部切除、胃远端大部切除或全胃切除；②胃癌扩大根治术：包括胰腺体、尾及脾在内的；③根治性胃大部切除或全胃切除术联合脏器切除术：指联合肝或横结肠等其他脏器的联合切除术。
15. 胆总管远端梗阻常见的原因有哪些?
胆总管远端梗阻常见的原因有胆道结石、胰头癌，壶腹部癌，各种原因引起的胆总管狭窄等。
16. 胃癌的PTNM分期?
胃癌分期主要为PTNM分期，分为Ⅰ～Ⅳ期：
P：表示术后病理组织学证实
T：表示肿瘤浸润深度
T1：浸润至粘膜或粘膜下
T2：浸润至肌层或至浆膜下
T3：穿破浆膜
T4：侵及邻近结构或腔内扩展至食管、十二指肠
N：表示淋巴转移情况
N0：淋巴结无转移
N1：距原发灶边缘3cm以内的原发灶转移，为第一站转移
N2：距原发灶边缘3cm以外的淋巴结转移，为第二站转移
M：表示远处转移
M0：无远处转移
17. 急性阑尾炎应注意和哪些疾病相鉴别?
急性阑尾炎应当与下列疾病鉴别：①内科急症：右下肺炎和胸膜炎、急性肠系膜淋巴结炎、局限性回肠炎；②妇产科疾病：宫外孕破裂后、卵巢囊肿扭转、卵巢滤泡破裂、急性附件炎；③外科急腹症：溃疡病急性穿孔，急性胆囊炎、胆石症、急性美克尔憩室炎、右侧输尿管结石。
18. 简述乳腺癌的转移途径。
①局部扩展癌细胞沿导管或筋膜间隙蔓延，继而侵及Cooper韧带和皮肤。②淋巴转移主要途径：一是经胸大肌外侧缘淋巴管侵入同侧腋淋巴结，然后侵入锁骨下淋巴结、锁骨上淋巴结，二是经内侧淋巴管，侵及胸骨旁淋巴结，继而侵及锁骨上淋巴结。一般以前者较多见。③血运转移癌细胞可经淋巴途径进入静脉，也可直接侵入血循环转移到远处。最常见的远处转移依次为肺、骨、肝。
19. 试述原发性肝癌的诊断方法及常用的方法。
诊断方法：①血清甲胎蛋白(AFP)测定，放射免疫法测定持续血清AFP≥400μg/L；②超声，CT，选择性腹腔动脉或肝动脉造影检查，磁共振成像，放射性核素肝扫描，X线检查；③必要时可行肝穿
刺针吸细胞学检查及剖腹探查。常用方法：①手术切除；②肝动脉栓塞化疗；③液氮冷冻，激光气化，微波热凝，射频消融；④放射；⑤局部无水酒精注射⑥免疫；⑦中医中药。
20. 如何早期诊断原发性肝癌?
凡30岁以上的男性病人，有持续肝区不适，消化道症状难于治愈，应进一步作AFP测定和B超检查，也可行CT、MRI或选择性肝动脉造影。对于可疑的小结节可在B超导引下针细肝穿刺针吸细胞学检查。经各种检查仍不能确诊，但又高度怀疑时可做剖腹探查。
21. 简述嵌顿性和绞窄性疝的处理原则。
嵌顿疝原则上需要紧急手术，以防止疝内容物坏死并解除伴发的肠梗阻等症状，但具备下列情况者可先试行手法还纳：①嵌顿时间在3～4小时以内，局部压痛不明显，也无腹部压痛或腹肌紧张
等腹膜刺激征者；②年老体弱或伴有其他较严重疾病而估计肠袢尚未绞窄坏死者。复位后需严密观察腹部情况，发现有腹膜炎或肠梗阻的表现则应尽早手术探查。
嵌顿疝手术的关键在于正确判定疝内容物的活力，当肠管确已坏死，可在病人全身情况允许下切除坏死肠管并一期缝合。病人情况差时可将坏死或活力可疑肠管外置引流，以其解除梗阻，7～
14天后待全身情况好转再施行肠切除吻合术。凡施行肠切除吻合术的病人，因手术区污染，在高位结扎疝囊后，一般不宜作疝修补术，以免因感染而致修补失败。
22. 试述甲亢术后呼吸困难和窒息的主要原因及其处理。
呼吸困难和窒息是甲亢术后最危急的并发症，多发生在术后48小时以内。主要原因有：①切口内出血压迫气管；②喉头水肿；③气管塌陷；④双侧喉返神经全支损伤等。一旦发现呼吸困难和窒息，应立即行床边抢救。如系出血，应及时剪开缝线，迅速去除血肿，如呼吸仍无改善，应立即行气管切开，等呼吸改善后，送手术室止血。如系其他原因，立即行气管插管或气管切开，等呼吸改善后，酌情处理。
23. 胃切除术后的并发症有哪些?
胃切除术后的并发症有：①术后胃出血：原因可能有吻合口出血；遗漏病变术后出血；旷置的高位胃溃疡出血或旷置的十二指肠溃疡出血。②十二指肠残端破裂，胃肠吻合口破裂或瘘。术后呕吐：原因有残胃蠕动无力或称胃排空延迟；术后梗阻。③倾倒综合征：早期倾倒综合征：在进食后30分钟以内发生者称之，与胃快速排空有关。包括心血管症状和胃肠症状。晚期倾倒综合征：又称迟发性倾倒综合征，主要为餐后2～4小时出现的心血管症状。④碱性反流性胃炎。⑤吻合口溃疡。⑥营养性并发症。⑦残胃癌。
24. 简述肝破裂的诊断要点。
肝破裂好发于右肝膈面，有肝破裂和包膜下血肿两种。外伤史，右上腹剧烈疼痛，出现黑便或呕血，有明显的腹膜刺激征和移动性浊音，早期即有休克症状。诊断性腹腔穿刺抽出含胆汁的不凝血液。实验室检查红细胞、血红蛋白下降，B超和CT可发现肝破裂的部位。等为肝破裂的诊断依据。
25. 试述急腹症时立位胸腹平片检查应观察的内容。
应观察有无肺炎、胸膜炎和膈肌的位置，膈下有无游离气体，胃泡大小，小肠有无积气、液气平面，结肠内有无气体，有无阳性结石影等。
26. 简述重症急性胰腺炎的临床表现特点。
重症急性胰腺炎又称出血坏死性胰腺炎。除表现为腹痛、恶心、呕吐，血尿淀粉酶升高外，腹膜炎范围大，扩及全腹，体征重，腹胀明显，肠鸣音减弱或消失，可有黄疸，意识模糊或谵妄，腹水呈
血性或脓性，可有胃出血，休克。实验室检查：白细胞增多(≥16×10 /L)，血糖升高(>11.1mmol/L)，血钙降低(<1.87mmol/L)，血尿素氮或肌酐增高，酸中毒；PaO 下降<8kPa(60mmHg)，应考虑ARDS；甚至出现DIC、急性肾衰竭等。死亡率高。
27. 试述腹主动脉瘤的手术适应证。
①瘤体直径＞5cm，或瘤体直径＜5cm但不对称、有破裂危险者；②伴有疼痛，尤其是突发性持续性剧烈疼痛者；③压迫胃肠道、泌尿系或其他重要器官引起梗阻或其他症状者；④引起远端动脉栓塞者；⑤并发感染，瘤体与下腔静脉或肠管形成内瘘及瘤体破裂者，应急诊手术。
28. 试述直肠肛管的淋巴引流情况。
直肠肛管的淋巴引流以齿状线为界分上、下两组。上组有三个引流方向，向上沿直肠上血管到肠系膜下血管根部淋巴结；向两侧在直肠侧韧带内与直肠下动脉并行，入髂内淋巴结。下组有两个引流
方向，向下外经会阴及大腿内侧皮下到达腹股沟淋巴结；向周围穿过坐骨直肠间隙沿闭孔动脉旁引流到髂内淋巴结。
29. 试述甲状腺各类结节的处理原则。
①良性多发性结节，甲状腺功能正常，可先服甲状腺片；如无改善可考虑行腺叶切除或腺叶大部切除。②甲状腺单发结节但核素扫描为热结节者，采用手术或核素；对发展快、质地硬、“冷结节”或颈淋巴结肿大、儿童和男性病人的单发结节者，宜积极手术。
③术中发现单个囊性结节，作单纯囊肿切除；若为实质性结节，行肿块和周围1cm宽正常组织整块切除或患侧腺体大部分切除；术中应作快速冰冻切片检查，如系癌症，按甲状腺癌行手术切除。
30. 阿米巴肝脓肿的手术指征有哪些?
寒战结局①经抗阿米巴及穿刺吸脓，脓肿未见缩小、高热不退者；②脓肿继发细菌感染，经综合不能控制者；③脓肿已穿破入胸腹腔或邻近器官；④脓肿位于左外叶，有穿破入心包的危险，穿刺抽
脓又易误伤腹腔脏器或污染腹腔者。
五、病例分析
1.男性，29岁。有近6年的空腹或夜间上腹部烧灼痛，进食后疼痛好转。近来自觉症状加重。8小时前病人进食后突感上腹部刀割样剧痛，很快延及全腹，伴有恶心、呕吐。体检：腹式呼吸消失，板状腹，全腹压痛、反跳痛，肝浊音界消失，移动性浊音(+)，肠鸣音消失。试述初步诊断、首选检查方法、鉴别诊断及原则。
该病人最可能的诊断是十二指肠溃疡伴急性穿孔。首选的检查方法是立位腹部透视或摄片。需与急性胆囊炎、急性胰腺炎和急性阑尾炎等鉴别。该病人症状体征严重，宜行手术，手术应给予积极准备，包括胃肠减压、输液以纠正水、电解质失衡。手术以穿孔修补、腹腔引流为宜。
2.患者，男，22岁，颈部单发性肿块渐增大2年。体检：甲状软骨右侧触及直径约3cm大小肿块，质地较硬，表面不太光滑，无明显触痛，能随吞咽上下移动，听诊未闻及血管杂音。右侧胸锁乳突肌扪及2个肿大的淋巴结。
最可能的诊断是甲状腺癌。根据病人的年龄、性别、肿块的特点、淋巴结转移的情况即可作出甲状腺癌的初步诊断。进一步的检查包括：①B超或CT检查：进一步了解甲状腺肿块的性质及颈部转移
情况；②甲状腺功能检查，其中包括甲状腺球蛋白；③必要时做细针穿刺细胞学检查。原则：①常规术前准备，拟行功能性甲状腺癌清扫术。术中先行肿块切除加冰冻切片检查，如系癌症，按
甲状腺癌行手术切除。②根据病理学检查结果，选择药物、内或外照射。
3.男性病人，51岁，四个月前肛门周围疼痛，伴有发热，体温38.2℃左右，在当地医院按“肛周脓肿”行脓肿切开引流，症状缓解，12天后引流口愈合。以后该部位反复出现脓肿，自行溃破。现在肛门侧后方形成一瘘口，常有粪便及气体排出，经久不愈。请作出初步诊断，诊断依据、应作的检查及处理原则。
初步诊断为肛瘘。
诊断依据：
①肛周脓肿的病史；
②脓肿假性愈合，导致脓肿反复发作；
③瘘外口排出粪便及气体。
应作的检查有：
①直肠指检，确定内口位置对明确肛瘘的诊断非常重要；
②从外口注入美蓝溶液1～2ml，观察填入肛管及直肠下端湿纱布的染部位，以判断内口位置；
③碘油瘘管造影可了解肛瘘的复杂程度。
原则是：将瘘管切开，形成敞开的创面，促使愈合。
手术方式根据内口位置高低、瘘管与肛管括约肌的关系来选择。手术的关键是尽量减少肛管括约肌损伤，防止肛门失禁，同时避免瘘的复发。常用的手术方式为：①瘘管切开术；②挂线疗法；③肛
瘘切除术。
4.患者，男性，30岁，餐后参加搬砖劳动，突然脐周剧痛，伴恶心、呕吐胃内容物，无呕血。体检：急性痛苦病容，大汗淋漓，喜取胸膝卧位，Bp10.7/8.0kPa(80/60mmHg)，P120次/分，T37℃，R30次/分。心肺未见异常，腹稍胀，腹式呼吸音减弱，左侧腹稍隆起。轻度腹肌紧张，并有压痛、反跳痛，肝浊音界存在，肠鸣音减弱。直肠指检未见异常。为确定诊断需做哪项辅助检查?最可能的诊断是什么?
行腹部立位片检查，可见孤立胀大的肠袢，远端肠腔空虚，近端可见肠管积气或液气平。最可能的诊断是急性小肠扭转。
5.患者：男性，66岁，以“腹部及腰部隐痛一天”就诊。查体可在脐周围触及一包块并伴有膨胀性搏动，搏动频率与心率一致。起病来无发热，食欲不振，二便正常。试述入院后行何种检查及?
①根据病史及临床表现，病人可能为腹主动脉瘤，因此来诊后应测量血压，作腹部检查，化验血、尿、粪常规及作胸腹平片、腹部CT 检查，评估包块性质；②如血压高，腹部包块搏动频率与心脏搏
动一致，血红蛋白量发生变化，最终腹部CT提示动脉瘤，则考虑为腹主动脉瘤破裂。应急诊支持，评价全身状态，同时行动脉瘤切除“Y”型人工血管移植术。
6.女性病人，27岁，因阑尾穿孔弥漫性腹膜炎行阑尾切除及腹腔引流术。术后十天仍发热39.1℃，伴腹胀、恶心，黏液便频繁伴里急后重。其最可能的诊断是什么?如何确诊和?
最可能的诊断是盆腔脓肿。应行直肠指诊、盆腔超声检查及经直肠穿刺检查以确定诊断。应行支持和抗感染，同时行经直肠脓肿穿刺抽脓或经直肠脓肿切开引流术。
7.女性，55岁，发现右乳房无痛性肿块3个月，初起肿块较小，近来生长较快，伴有右腋窝淋巴结肿大，已停经，无乳房胀痛。体格检查：右乳房外上象限可扪及3cm×4cm肿块，无压痛，质硬、活动度差，与周围组织边界不清，腋窝淋巴结肿大，但尚可推动，锁骨上未扪及明显肿大的淋巴结。肝脏B超无异常，胸透显示正常。试述诊断及其分期、诊断依据，描述乳房检查的正确顺序，以及原则。
最可能的诊断是乳腺癌，乳腺癌Ⅱ期。根据病人的年龄、肿块的特点、淋巴结转移的情况可诊断。乳房检查的顺序是外上、外下、内下、内上、中央。方案是以手术为主的综合(手术、化疗、放疗、内分泌、生物等)。
8.男性病人，40岁，有肝炎病史，脾肿大，腹水，肝功能储备为Child C级，发生急性上消化道大出血，试述诊断原则。
首先明确诊断，因有肝炎病史和脾肿大、腹水、上消化道大出血，应诊断为肝硬化门静脉高压症合并食管胃底曲张静脉破裂出血，可进一步作腹部B超检查、食管吞钡X线检查和内镜检查。因肝功能
储备为Child C级，尽可能采用非手术，包括输液、输血、防治休克，应用血管活物、内镜、三腔管压迫止血。上述无效、又不宜行急诊门体分流术时，可采用TIPS，有条件
者可行肝移植术。