郴州市生育津贴（一次性生育补助金）申领表
申报单位：（盖行政公章）                参保区划（undefined市本级、undefined苏仙区、undefined北湖区）
单位性质
□机关及全额拨款事业单位
□企业、差额拨款、自收自支事业单位及其他
单位名称
申领人姓名
申 领 人
身份证号码
参保时间
配偶姓名
配  偶
身份证号码
参 保 人
 
经办人姓名
经 办 人
身份证号码
经 办 人
分娩或中止
妊娠时间
胎次或终止妊娠序次
是否难产
产假日期
年  月  日  至        年  月  日
法定产假
天数
申领生育津贴政策：女职工法定产假期间，单位停发工资，变更为领取生育津贴，生育津贴低于本人工资的，由单位补差。
申请一次性生育补助金承诺：本人生育医疗费用未在其它任何保险报销，发票原件仅用于申领一次性生育补助金。
承诺人：
                                                                  年  月  日
单位账号信息：
户 名                                           
账 号                                           
开户行（明确到支行）                           
邮寄《生育津贴核定表》信息：
收件人失业补助金                    电话           
收件地址                                 
                                           
相关材料审核
材料名称
审核结果
经办机构
经办人员审核签字
备注
单位月平均工资：
产假天数：
生育津贴：
生育医疗费：
合  计：
审核人：
复核人：
审查时间：
（1）生育（服务）证
（2）婴儿出生证（含多胎）或婴儿死亡证（复印件，单位核验盖章）
（3）难产医学证明或产科诊断书（原件）
（4）终止妊娠的医学证明(原件)
（5）失业女职工由失业保险经办机构出具的失业证明复印件（或男职工未就业配偶提供未参保证明原件）
（6）医院出据的费用发票(原件)
备注
注：1、正常生育提供（1）、（2）、（3）项材料；  2、终止妊娠提供（1）、（4）项材料；
3、失业女职工、男职工未参保配偶填（1）、（2）、（3）、（5）、（6）项材料；
4、所有复印件需加盖单位公章。