生育津贴（一次性生育补助金）申领表
申报单位：（盖章）     
单位医保代码
单位名称
单位平均
缴费工资
    元/月
。
申领人姓名
申  领  人
身份证号码
申 领 人
医保代码
配偶姓名
:
工作单位或户口所在地
医保编码（无工作单位填本人身份证号码）
委托人姓名
委托人
身份证号码
委 托 人
…
所在单位
分娩或中止
妊娠时间
胎次或中止妊娠序次
是否难产
产假日期
{
年  月  日  至      年  月  日
失业补助金法定产假天数
相关材料审核
材料名称
签发单位
签发日期
审核结果
经办机构人员审核签字
月  日
>
（1）准生证
（2）独生子女父母光荣证
?
（3）男女双方身份证
（4）女方无工作单位由村（社区）委员会出具证明
$
经办机构待遇支付部门负责人复核签字
月  日
（5）失业女职工，由失业保险经办机构出具的失业证
（6）婴儿出生证（含多胎）或婴儿死亡证
（7）中止妊娠的医学证明
，
（8）难产医学证明或住院医疗费用结算清单
、
（9）医院出据的费用发票
备注
（10）单位停发工资证明
注：1、正常生育填（1）、（2）、（3）、（6）、（10）；有难产的加填（8）；
2、中止妊娠填（1）、（3）、（7）、（10）；
    3、失业女职工加填（5）；
    4、女方无工作加填（4）；
    5、失业女职工、男职工女方无工作加填（9）；
    6、所有材料均提供原件，或经证明属实的复印件（除第9项以外）
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