姓 名:
医 师 资 格 dnf召唤师刷图级 别:
类 别:
医师资格证书编码:
原医师执业证书编码:
新医师执业证书编码:
填表时间: 年 月 日
填 表 说 明
l、本表供变更医师执业注册事项使用。
2、一律用钢笔或毛笔填写，内容要具体、真实，字迹要端正清楚。
3、封面、表1-2由申请人填写，表3-5由有关部门填写，封面的新医师执业证书编码由注册主管部门填写。
4、跨省、自治区、直辖市变更执业注册事项的填写封面的新医师执业证书编码。
5、表内的年月日时间，一律用公历阿拉伯数字填写。
6、申请执业级别请选填执业医师或执业助理医师。
7、申请执业类别请选填临床、中医、中西医结合、口腔或公共卫生。
8、学历应填写与申请类别相应的最高学历。
9、“相片”一律用近期二寸免冠正面半身照。
10、申请变更执业地点的，申请人需在拟变更执业注册事项中填写拟变更的医疗机构的名称，登记号、地址及。
11、填写栏目中聘用科目时，申请临床、口腔类别的按《医疗机构诊疗科目名录》一级科
目填写;申请中医类别的，按《医疗机构诊疗科目名录》二级科目填写;申请公共卫生类别的，参照公共卫生医师职业分类填写。
12、如填写内容较多，可另加附页。
姓 名 | 性 别 | ||||||
出生年月 | 民 族 | 做的时候说的污污情话||||||
学 历 | 所学系、专业 | ||||||
家庭地址及 | |||||||
专业技术职务任职资格 | |||||||
身份证号码 | |||||||
原执业 机构名称及 登记号 | |||||||
原执业 机构地址 | 邮政 编码 | ||||||
原执业级别 | 原执业类别 | ||||||
获得执业助理医师资格的时间 | |||||||
获得执业医师资格的时间 | |||||||
何时何地因何 种原因受过何 种处罚或处分 | |||||||
个 人 工 作 经 历 | |||
时 间 | 单 位 | 技术职务 | 证 明 人 |
身体和健康状况 如何下载百度文库的文档 | |||
其他要说 明的问题 | |||
申请人签字： 年 月 日 | |||
| 岳飞满江红原文 | |||
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