药品医疗器械网络信息服务备案表
企业域名备案
联系人
姓名*
身份证件类型*
证件号*
电话*
传真*
*
张XX
身份证
11011011011010XXXX
12345678
12345678
123@123.com
主  体
信  息
企业名称*
XX公司
住所*
XX街XX楼XX号
社会信用代码*
91110108MA007DXXXX
服务性质
非经营性
√
经营性
法定代表人*
姓名*
张XX
*
12345678
身份证件类型*
身份证
证件号码*
11011011011010XXXX
网站负责人*
姓名*
王XX
*
12345678
身份证件类型*
身份证
证件号码*
11011011011010XXXX
信息审核员*
姓名*
毕业学校*
专业*
李XX
XX大学
制药工程
刘XX
XX大学
生物工程
网  站
信  息
网  站
信  息
网站名称*
XXX网
非经营性互联网信息服务备案编号
京ICP备14088XXX号
电信业务经营许可证编号
京B2-2011XXXX
网站主服务器域名*
网站主服务器所在地地址*
北京市西城区XX街XX楼XX号
网站主服务器IP地址*
111.111.111.111
网站其他服务器域名
网站其他服务器所在地地址
XX市XX区XX街XX楼XX号
网站其他服务器IP地址
111.111.111.110
非收费栏目和主要内容
1、企业介绍：公司主要从事的业务；
          2、药品信息：用于宣传本公司生产的药品；
          3、：公司的。
收费栏目和主要内容
本单位承诺备案表填报信息和提交的材料全部真实、合法、有效，并承担一切法律责任。同时，保证按照法律法规的要求提供互联网药品信息服务。
                            法定代表人（网站负责人）签字：张XX
单位盖章：
20XX年 XX月XX日
备案部门
意见
填表说明
1.本表按照实际内容填写，*号内容为必填项目，其他不涉及的可缺项。其中，企业名称、社会信用代码、住所、法定代表人等应按营业执照内容填写。
2.本表填报内容应使用A4纸双面打印，不得手写。