山东省药品网络交易第三方平台备案表
联系人*
姓名
电话
身份证件类型
证件号码
传真
备案主体 信息
企业名称*
住所*
办公场所*
社会信用代码*
互联网药品信息服务 资格证书编号*
法定代表人
姓名*
*
身份证件类型*
证件号码*
主要负责人
姓名*
*
身份证件类型*
证件号码*
药品质量安全管理机构负责人
企业域名备案
姓名*
*
身份证件类型*
证件号码*
网站信息
网站名称*
网络客户端 应用程序名
网站域名*
（网站主页面域名）
网站IP地址*
（网站主页面IP地址）
服务器存放地址*
非经营性互联网信 息服务备案编号*
电信业务经营许可 证编号
本单位承诺备案填报信息和提交的材料全部真实、合法、有效，并承担一切法律 责任。同时，保证按照法律法规的要求提供药品网络交易第三方平台服务。
法定代表人（主要负责人）签字：
单位盖章：
年    月    日
填表说明：
一、本表按照实际内容填写，*号内容为必填项目。其中，企业名称、社会信用代码、住 所、法定代表人等应当按营业执照内容填写。
二、本表填报内容应使用A4纸双面打印，不得手写。
山东省药品网络销售企业报告信息表
药品网络 销售类型*
□自建类    口入驻类    口自建+入驻
联系人*
姓名
电话
身份证件类型
证件号码
传真
主体 信息
企业名称*
社会信用代码*
主体业态（可多选）*
□药品上市许可持有人口药品生产企业
□药品批发企业口药品零售企业
药品生产（经营） 许可证编号*
互联网药品信息服务 资格证书编号（自建类必填）
网站信息 （自建类）
网站名称*
网络客户端应用程序名
网站域名*
网站IP地址*
服务器存放地址*
非经营性互联网信息服务备 案编号*
电信业务经营许可证编号
入驻药品网络交 易第三方平台信 息（入驻类）
药品网络交易 第三方平台名称*
入驻店铺名称*
入驻店铺主页锥接*

本单位承诺填报信息全部真实、合法、有效，并承担一切法律责任。同时，保证 按照法律法规的要求从事药品网络销售活动。
法定代表人（主要负责人）签字：
单位盖章：
年    月    日
填表说明：
一、本表按照实际内容填写，*号内容为必填项目，其他不涉及的可缺项。其中，企业名 称、社会信用代码、住所、法定代表人等按照营业执照内容填写；经营场所或生产场所、库 房地址、药品生产（经营）许可证编号、企业负责人等按照药品生产（经营）许可证内容填 写。
二、本表经营范围应当按照药品经营许可证内容填写，主体业态仅为“药品生产”的，应 填写“仅限本厂生产药品”。
三、涉及多个自建网站、网络客户端应用程序（含小程序）的，应当在报告内容中逐个 列明；入驻同个或多个药品网络交易服务第三方平台开展经营活动的，应当将店铺名称、店 铺首页链接在报告内容中逐个列明。所填栏目不够填写时，可根据实际情况增加行数填写。
山东省药品网络销售企业报告链接网址
山东省药品网络销售企业可通过以下网址进行网上填报： http：//124. 128. 39. 248：9080/sdfdaout/jsp/dspout/sdyj/por tal∕index, jsp