安平县“明星少年”推荐表 
姓名
性别
出生年月
一
寸
照
片
家庭地址
所在学校
父亲职业
就读年级
母亲职业
学校电话
家长电话
其他情况
明星电话模范事迹（可另附页）：
明星少年称号：
学校评价：
家长评价：
单
位
意
见
学校盖章
2017年___月___日
县教育局盖章
2017年___月___日