疑难病例讨论记录画画教程
患者姓名：陈华平性别：男年龄：59      住院号：79660      入院时间：2010年  05 月 12日  19 时 20 分
入院诊断：肺动脉血栓栓塞症双下肢静脉曲张
讨论时间：2010 年  05月 14日 14时 00 分
地点：内一科医师办公室
主持人：荣英主任医师
参加人员：王燕、林静军、刘浩主治医师，王秋燕、张丽丽、王莎莎住院医
师。
讨论意见：
王秋燕住院医师汇报病历：本病例主要特点：1、患者孙克欣，男，79
岁。2、因“头部、后背部及四肢多处外伤后疼痛、皮肤流血1小时”入院。
3、有慢性阻塞性肺疾病史数十年，间断口服私人自制药物（含激素），
病情较稳定，日常生活完全自理。4、本病人住院时间较长，主要病程：于9
月8日以“1.脑震荡，2.头皮裂伤，3.左侧跟腱部分断裂，4.右外踝骨折，
5.双侧外踝皮肤裂伤，
6.多处软组织损伤，
7.慢性阻塞性肺疾病。”入住脑
外科，当天因病情复杂、危重转入重症医学科，骨科当天紧急在全麻下行手
安徽芜湖特产外伤清创术，于9月9日开始患者反复诉胸闷憋气，行胸部CT检查发现：双
侧多发肋骨骨折并血胸，反复查血气分析示：低氧血症，给予头孢美唑、左
氧氟、地塞米松10mgqd、多索茶碱抗感染、解痉平喘，症状可缓解，于
9月12日转入骨二科，当天患者呼吸困难较严重，于9月13日以“1.脑震
荡，2.头皮裂伤（顶枕部），3.左侧跟腱部分断裂，4.右外踝骨折，5.双侧工商银行小额贷款
外踝皮肤裂伤，6.腰背部、右小腿、肘部及双手多处软组织损伤，7.双侧多
发肋骨骨折并双侧血胸，8.创伤性湿肺并重症肺炎、Ⅰ型，9.慢性
阻塞性肺疾病。”转入内一科，转入内一科后患者以吸气性呼吸困难为
主，痰不易咳出，为黄粘稠脓痰，血气分析示低氧血症，分别于9月15
日、9月20日请文登市胸外科高主任、威海市妇幼保健院长王院长会诊均指示：患者肺部感染严重，促进排痰是关键。经过加强抗感染、促进排痰等，患者症状一度略缓解，氧分压维持在正常范围，呼吸困难症状减轻，体温一直正常，但呼吸困难始终未完全缓解。于9月27日开始患者病情逐渐加重，进食极差，呼吸困难加重，给予加强抗感染、化痰、解痉平喘等，患者病情进行性加重，于9月30日行肺部CT检查示：左侧大量胸腔积液，之后患者突然出现呼吸停止，意识丧失，给予气管插管，简易呼吸器控制呼吸等抢救，患者神志逐渐转清，间断有较浅的自主呼吸，转至重症医学科给予呼吸机辅助呼吸、左侧胸腔穿刺闭式引流，配合抗感染、解痉平喘、营养支持等，患者病情一度好转，于10月5日撤机，撤机后患者呼吸困难无明显加重，痰量较多，呼吸肌力量较弱，于10月6日开始血气分析中PCO2逐渐升高，10月6日及10月7日分别为50、57mmHg，间断予无创呼吸机
辅助呼吸，于10月8日15:00患者精神恍惚，呼之可应，不能应答，SpO2迅速降至40~50%，急予无创呼吸机辅助呼吸，SpO2逐渐升至90%以上，急查血气分析：PH7.16，PCO2：109mmHg，PO2：85mmHg，HCO3：37.8mmol/l，NA134mmol/l，K4.4mmol/l，CL101mmol/l，经上述处理后患者神志略清，但PCO2居高不下，于10月9日1:24血压下降，给予多巴胺、多巴酚丁胺泵入维持血压，患者病情仍进行性加重，于10月9日9:45突然出现心率减慢，给予胸外心脏按压、呼吸机辅助呼吸，阿托品、肾上腺素抢救，于10:20宣布临床死亡。
林静军主治医师：本例病人为79岁老年男性，因“1.脑震荡，2.头皮裂伤，3.左侧跟腱部分断裂，4.右外踝骨折，5.双侧外踝皮肤裂伤，6.多处软组织损伤，7.慢性阻塞性肺疾病。”入院，入院后行肺部CT又发现：双侧多发肋骨骨折并双侧血胸、创伤性湿肺、重症肺炎、Ⅰ型，先后在脑外科、骨科处理后，转入内一科系统处理肺部情况，患者病情一度好转，纠正，体温一直正常，能咳出大量脓痰，呼吸困难亦减轻，未完全缓解。住院以来各相关科室均给予积极、正确的。
张海燕主任：本病人2次入住重症医学科，本病人首先应确定是否存在急性肺损伤和ARDS。临床上ALI/ARDS的病因分为两大类：1.直接性肺损伤原因，如肺或胸部挫伤、误吸、淹溺、严重肺部感染、吸入高浓度氧气等；
2.间接性肺损伤因素：全身炎症反应综合症、严重胸外创伤、休克、大量输血输（液）等。本病人存
在肺及胸部挫伤及严重肺部感染两大诱因，发病初期存在严重的低氧血症，一直存在吸气三凹征，但患者肺部CT检查始终未提示有肺浸润性改变，吸氧及积极排痰等，患者病情一度好转，故发病初期不存在ARDS，病程后期肺部感染持续存在，患者无力排痰等，出现ARDS，虽然给予呼吸机辅助呼吸等积极救治，仍因呼吸循环衰竭而致死亡。
王有芳主任：同意上述医师意见，本患者发病初期不存在ARDS，主要因年龄较大，车祸后活动受限、卧床，存在肺功能异常的基础病（慢性阻塞性肺疾病），存在双侧多发肋骨骨折致呼吸动度受限，存在创伤性湿肺、双侧血胸等均能影响呼吸功能，致使排痰受限，出现严重肺部感染，且上述情况均增加了控制感染的难度，虽然我们开始时根据经验给予头孢曲松、左氧氟沙星抗感染，之后根据药敏试验给予亚胺培南、奥硝唑等加强抗感染力度等有效的，患者仍出现，导致不可逆的病程。
吕红权院长：同意以上各位医师的发言。本病例有以下特点：1.老年男性，有慢性阻塞性肺疾病病史数十年，平时日常活动不受限；2.车祸后车祸后活动受限、卧床；3.存在创伤性湿肺、双侧血胸、双侧多发肋骨骨折；4.入院时白蛋白就低，为27.4g/l，存在营养不良；5.合并重症肺炎；6.病情复杂，病程较长，无力排痰，病情虽然一度好转，PO2维持在正常范围之内，但始终存在吸气性呼吸困难；7.结合辅助检查，诊断明确。
最好听的歌本病的原则是积极控制感染，保持呼吸道通畅，纠正低氧血症，保证营养、能量充足，注意水电解质及酸碱平衡。其预后与原来的肺功能、感染的控制情况及营养支持等密切相关。通常情况下，在原来肺功能不全的情况下，合并严重肺、胸部创伤及严重肺部感染、营养不良、高龄等因素，均致使感染不易控制，很容易出现ARDS，死亡率甚高。有创呼吸机本病
高压锅炖排骨时间是一种积极的措施，但其又增加感染控制的难度，很难把握撤机的时机，很容易造成呼吸机依赖。
总之，此患者诊断明确，充分，无处理不当。过程中已多次向患者家属告知本病的方法和预后，其家属对诊治无异议。死亡诊断：1.创伤性湿肺并重症肺炎、2型2.慢性阻塞性肺疾病，3. 双侧多发肋骨骨折并双侧血胸，4.脑震荡，5.头皮裂伤（顶枕部），6.左侧跟腱部分断裂，7.右外踝骨折，8.双侧外踝皮肤裂伤，9.腰背部、右小腿、肘部及双手多处软组织损伤。直接死亡原因：2型。根本死亡原因：创伤性湿肺并重症肺炎。
死亡诊断：1.脑震荡，2.头皮裂伤（顶枕部），3.左侧跟腱部分断裂，4.右外踝骨折，5.双侧外踝皮肤裂伤，6.腰背部、右小腿、肘部及双手多处软组织损伤，7.双侧多发肋骨骨折并双侧血胸，8.创伤性湿肺，9.慢性阻塞性肺疾病，Ⅱ型。
4月前开始活动后感胸闷、憋气，伴胸痛，为左侧后胸肩胛下角区隐痛，休息后病情可好转，症状逐渐加重，近2周行走时即感胸闷、憋气，伴头晕、无力，时有干咳，无咯血。5、入院查体：BP 130/8
0mmHg扶入病房，口唇轻紫绀，双侧呼吸动度均等，双肺呼吸音低，未闻及干湿啰音，心率66次/分，律齐，心音强，心尖区可闻Ⅲ级收缩期杂音，肺动脉瓣区第二心音亢进。腹部（-），双下肢静脉曲张，皮肤素沉着，左下肢重。6、于5月6日于我院就诊，查心脏彩超示：1.重度肺动脉高压，PG：89mmHg，估测肺动脉收缩压约105 mmHg 。2.三尖瓣大量反流3.心包少量积液；双肺CT示：1.符合肺动脉高压、左下胸腔局限性包裹积液2.符合老年性肺CT表现；胸片示：心影增大；D-dimer0.2mg/l。于5月7日至烟台毓璜顶医院就诊，行肺灌注显像影像诊断：双肺肺动脉栓塞，多发。肝胆胰脾肾彩超诊：肝脾肿大。下肢静脉彩超：双下肢股静脉瓣及左侧腘静脉瓣功能不全。D-dimer1.74mg/l。C-反应蛋白：18.5mg/l。血气分析：氧分压4.86KPa。6.。入院诊断：肺动脉血栓栓塞症双下肢静脉曲张。现给予抗感染，抗凝，改善肺动脉高压，改善
心功能，活血化瘀，患者床上活动时无明显胸闷憋气。本病例需要解决的问题是：1. 是否能明确诊断。2.方面还有什么新方法。3.从本病例中应注意什么问题。4.在我院检查的D-dimer正常，而在烟台毓璜顶医院检查的D-dimer明显增高的原因及意义。
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林静军主治医师：根据症状、双下肢静脉曲张病史、体征及辅助检查，本病例诊断较明确。肺血栓栓塞症主要与以下疾病相鉴别：1.其他胸肺疾病：本病人仅表现活动后胸闷气短，无咳嗽咯血及胸痛等症状，无慢性咳嗽咳痰史，且肺部体征及胸部CT检查亦不支持肺炎、慢性阻塞性肺疾病胸膜炎、支气管哮喘等其他胸肺疾病；原发性肺动脉高压可出现上述症状，但其患者较年轻（20~40岁多于50岁以
上者），女性较多。肺灌注扫描无肺段型缺损，肺动脉造影无“剪枝”样改变等可区别之。2.心脏疾病：从症状上不易区分，而本病人特点：1.重度肺动脉高压表现。2.右心衰竭表现。由此可以排除冠心病（心肌梗死、冠状动脉供血不足、充血性心力衰竭（左心））、心肌病等；有上述表现的心脏疾病有：二尖瓣病变、肺动脉狭窄、先天性心脏病等，可有肺动脉高压征，晚期可出现右心衰竭，但心脏彩超可鉴别之。
王燕主治医师：同意以上两位医师观点。我谈谈D-dimer在诊断肺血栓栓塞症中的意义，以往认为D-dimer阴性基本可排除肺血栓栓塞症，这是一种误区，首先D-dimer的检测方法很多，其中酶联免疫吸附法定量测定作为肺血栓栓塞症辅助诊断具有高度敏感性，但对于症状持续较长时间的老年患者，即使Wells评分低度可能者，D-dimer检查也不足以排除VTE。所以出现上述情况。
荣英主任医师：同意以上各位医师观点。众所周知，肺血栓栓塞症确诊有赖于肺动脉造影（其敏感性为98%，特异性为95~98%），近年来多排螺旋CT（其敏感性充其量为90%，特异性为95%左右），本病人因心脏功能较差不能耐受上述检查。放射性核素肺通气灌注扫描曾经作为临床诊断的第一线影像学，但近年来多被多排螺旋CT代替，但对于胸片正常且不伴心肺疾病的患者，肺V/Q仍可作为一线检查。而本患者有高危因素、症状体征、心脏彩超