中医骨科的形成与发展
中医骨伤科是研究防治人体皮、肉、筋、骨损伤与疾患的一门科学。古属'折疡'、'金镞'范畴，又称'接骨'、'正体'、'正骨'、'伤科'等。中医骨伤科历史悠久，源远流长，是中华各族人民长期与骨伤疾患作斗争的经验总结，具有丰富的学术内容和卓著的医疗成就，是祖国医学重要的组成部分，对中华民族的繁衍昌盛和世界医学的发展产生了深远的影响。沈阳市骨科医院骨科王伟
一、中医骨伤科起源（远古~公元前21世纪）
中华民族是世界上最古老最富有创造性的民族之一。早在170万年前，'元谋猿人'就在我国西南地区的土地上生活、劳动和发展着。70万年前，'北京猿人'已能制造粗糙的石器和原始骨器工具，在原始人居住的山洞里发现很厚的灰烬与用火烧过的兽骨，证明'北京猿人'已学会用火。20万年前'河套人'时期，石器有了很大进步，并已发明了人工取火。在烘火取暖和烤炙食物的基础上，人们发现热物贴身可以解除某些病痛，产生了原始的热熨疗法。原始人在对付大自然灾害及抗击猛兽侵袭时，经常造成创伤，人们在伤处抚摸、按压以减轻症状，经过长期实践，摸索出一些简易的理伤按摩手法；对伤口则用树叶、草茎及矿石粉等裹敷，逐渐发现具有止血
、止痛、消肿、排脓、生肌、敛疮作用的外用药物，这便是外治法的起源。
在原始社会，由于生活环境恶劣，人们常患筋骨痹痿之疾，《吕氏春秋·古乐》曰：'昔陶唐氏之始，阴多滞伏而湛积，水道壅塞，不行其原，民气郁阏而滞着，筋骨瑟缩不达，故作为舞以宣导之。'这反映古代人已采用舞蹈祛邪解郁，舒展筋骨，由此便逐渐产生导引法。
在旧石器时代晚期和新石器时代，古代人已经能够制作一些较精细的工具，如砭刀、骨针、石镰等。《山海经·东山经》曰：'高氏之山，其上多玉，其下多箴石。'后世郭璞注解时认为，箴石'可以为砭针治痈肿者'。在旧石器晚期（约1.8万年前）的'山顶洞人'遗址中，发现有骨针、骨锥和其他骨制尖状器具。考古发现仰韶文化时期（约公元前5000~前3000年）已有石镰。这种石镰，外形似近代的镰刀，可以砭刺、切割。《素问·异法方宜论》曰：'故东方之域，……其病皆为痈疡，其治宜砭石'。《史记·扁鹊仓公列传》记载：'上古之时，医有俞跗，治病不以汤液醴洒，镵石、挢引，案扤毒熨；一拨见病之应，因五脏之输，乃割皮解肌、诀脉、结筋，搦髓脑，揲荒爪幕，湔胃，漱涤五脏'这说明新石器时代外科手术器械--砭镰已产生，并出现了外伤科名医--俞跗，由于当时创伤是威胁人类生存和健康的主要因素，所以外伤科医疗技术比其它科发达，并更早推广应用。
二、中医骨伤科的萌芽（公元前21世纪~公元前476年）
我国奴隶社会经历了夏、商、周三代。奴隶社会较之原始社会在生产力、文化等方面都有了发展，促进了医学进步，中医骨伤科开始萌芽，出现了'疡医'。
考古工作者在龙山文化遗址发现了很多陶制的酒器，《战国策》曰：'帝女令仪狭作酒，进之于禹'，可见夏代已有了人工酿酒，酒是最早兴奋剂、麻醉剂和消毒剂，可以通血脉、行药势，也可以止痛、消毒，这对创伤疾病很有意义。商代冶炼技术有很大发展，金属器具广泛地用于生产劳动和战争中，如刀、针、斧、锯、矢和镞等。医疗工具出有了改进和提高，据《韩非子》记载，古人'以刀刺骨'，说明'刀'已经作为骨伤科手术工具了。甲骨文是我国较早的文字，甲骨文记载的疾病有几十种，其中骨伤科的有疾手、疾肘、疾胫、疾止、疾骨等。考古发现藁城台西商代遗址有30多种药用种仁，其中有桃仁等种仁用于活血祛瘀。相传商代伊尹发明'汤液'，《甲乙经·序》曰：'伊尹……撰用神农本草以为汤液'，《神农本草经》曰：'桃仁主瘀'。由上可知，商代已应用活血药内服跌打损伤。
周代，我国政治、经济、科技文化有了新的发展，有了医政的设制和医疗的分科。《周礼·夭官·冢宰》记载：'医师掌医之政令，聚毒药以共（供）医事'，医生分为'食医'、'疾医'、'疡医'
和'兽医'。其中疡医就是外科和骨伤科医生，其职责是：'掌肿疡、溃疡、金疡、折疡之祝药、劀杀之齐。'金疡（郑玄注：'刀创也'）即指刀、戈、剑、戟等金属器所致的开放性创伤；折疡（郑玄注：'踠跌，《方言》注：'踠跌，谓手足宛屈及蹷仆，因而折损肢体。'）即为跌损骨折。疡医已能运用'祝'、'劀'、'杀'疗法上述四种外伤疾病。汉代郑玄对此注释：'祝，当为注，谓附著药；劀，刮去脓血；杀，谓以药食其恶肉。'《礼记·曲礼》记载沐浴疗法，谓：'头有创则沐，身有疡则浴。'以上四种外治法，为后世骨伤科医生所沿用。
入肉《礼记·月令》载：'命理瞻伤、察创、视听、审断，决狱讼必端平。'蔡邕注：'皮曰伤（皮肤损伤破裂），肉曰创（皮肤与肌肉损伤跛裂），骨曰折（骨骼折断），骨肉皆绝曰折（皮、肉、筋、骨完全离断）。'说明当时已把损伤分成四种不同类型，同时采用'瞻'、'察'、'视'、'审'四种诊断方法，这既是法医学起源的记述，又是古代中医骨伤科诊断水平的标志。
三、骨伤科基础理论的形成（公元前476～公元220年）
战国、秦汉时代，我国从奴隶社会进入封建社会，政治、经济、文化都有显著的进步，学术思想十分活跃，出现'诸子蜂起，百家争鸣'的局面，促进医学的发展，骨伤科基础理论亦初步
形成。
1973年，考古学家在湖南长沙马王堆三号汉墓发掘的医学帛书表明了当时骨伤科诊疗技术的进步。马王堆汉墓的医学帛书有《足臂十一脉灸经》、《阴阳十一脉灸经》、《阴阳脉死候》、《五十二病方》和《帛画导引图》等，据专家们考证认为系属战国时代的文献，保存了当时诊治骨折、创伤及骨病的丰富经验，包括手术、练功及方药等。《足臂十一脉灸经》记载了'折骨绝筋'（即闭合性骨折）；《阴阳脉死候》记载了'折骨列肤'（即开放性骨折）。《五十二病方》载有52种病，共103个病名，涉及内、外、骨伤、妇、儿、五官诸科。其中有'诸伤'、'胻伤'、'骨疽'、'骨瘤'等骨伤病症，同时还描述了'伤痉'的临床表现：'痉者，伤，风入伤，身信（伸）而不能诎（屈）。'这是对创伤后严重并发症--破伤风的最早记载。《五十二病方》载录中药247种，方剂283首，其中治伤方17首，治伤痉方６首，治胻伤方２首，治痈疽方22首。主张用酒处理伤口，以药煎水洗伤口，还记载伤口包扎方法，对感染伤口用药外敷后，以丝织品或麻絮等包扎。《五十二病方》中应用水银膏外伤感染，这是世界上应用水银于外伤科的最早记载。《帛画导引图》还绘有导引练功图象与骨伤疾患的文字注释。
《黄帝内经》是我国最早的一部医学典箱，较全面、系统地阐述了人体解剖、生理、病因、病机、诊断、等基础理论，奠定了中医理论体系。《内经》已有系统的人体解部学知识，如《灵枢·骨度》对人体头颅、躯干、四肢各部骨骼的长短、大小、广狭标记出测量的尺寸。同时通过尸体解剖获取这方面知识，如《灵枢·经水》曰：'若夫八尺之上，皮肉在此，外可度量切循而得之，其死可解剖而视之。其藏之坚脆，府之大小，……脉之长短，血之清浊，……皆有大数。'《内经》对人体的骨、脉、筋、肉及气血的生理功能都有精辟的论述。如《灵枢·经脉》曰：'骨为干，脉为营，筋为刚，肉为墙'，《灵枢·邪客》曰：'营气者，泌其津液，注于脉，化以为血，以荣四末，内注五脏六腑，'人体外部皮肉筋骨与体内五脏六腑关系密切，《内经》阐发的肝主筋、肾主骨、肺主皮毛、脾主肌肉、心主血脉及气伤痛、形伤肿等基础现论，一直指导着骨伤科的临床实践。《内经》还阐述骨病的病因病机，《灵枢·痈疽》曰：'热胜则腐肉，肉腐则为脓。'《灵怄·刺节真邪》曰：'烂肉腐肌为脓，内伤骨，内伤骨为骨蚀。……有所结，深中骨，气因于骨，骨与气并，日以益大，则为骨疽。'《索问·痹论》曰：'风寒湿三气杂至，合而为痹。'《素问·生气通天论》曰：'因于湿，首如裹，湿热不攘，大筋?短，小筋弛长，?短为拘，弛长为痿。'《素问·痿论》还将痿证分为痿壁、脉痿、筋痿、肉痿、骨痿等五痿分别加以论述。此外，《吕氏春秋·季春纪》认为：'流水不腐，户
枢不蠹，动也；形气亦然，形不动则精不流，精不流则气郁。'主张用练功疗法足部'痿躄'，为后世骨伤科动静结合理论奠定了基础。
秦汉时期，骨伤科临床医学得到发展。西汉初期，名医淳于意留下的'诊籍'记录了两例完整伤科病案：一则是堕马致伤；一则是举重致伤。西汉中期《居延汉简》的'折伤部'记载了骨折创伤的医案。东汉早期，《武威汉代医简》载录金疡。外伤方10余首，有止痛、逐瘀、止痉的作用，配伍较之《五十二病方》有明显的进步，成书于东汉时期的《神农本草经》载有中药365种，其中应用于骨伤科的药物约近100种。汉代著名外伤科医家华佗精通方药、针灸、养生，更擅长外伤科手术。他发明了麻沸散，施行于剖腹术、刮骨术，还创立了五禽戏，似今练功疗法，可运用于骨伤疾病之康复。东汉末年杰出医学家张仲景总结了前人的医疗成就，并结合自己的临床经验著成《伤寒杂病论》，这是我国第一部临床医学巨著，他在《内经》、《难经》的理论基础上，以六经论伤寒，以脏腑论杂病，创立了理、法、方、药结合的辨证论治方法。书中记载的攻下逐瘀方药，如大承气汤、大黄牡丹汤、桃仁承气汤、大黄?虫丸和下瘀血汤等，至今仍被骨伤科医家所推崇。书中还记载了人工呼吸、胸外心脏按摩等创伤复苏术。
四、骨伤科诊疗技术的进步（公元220～960年）
三国、晋朝至隋唐、五代，是我国历史上战乱频繁时期，骨伤科疾患更多见，从而积累了临床经验，促进了骨伤科诊疗技术的进步。晋·葛洪著《肘后救卒方》中，在世界上最早记载了下颌关节脱臼手法整复方法：'令人两手牵其颐已，暂推之，急出大指，或咋伤也。'书中还首先记载用竹片夹板固定骨折：'疗腕折、四肢骨破碎及筋伤蹉跌方：烂捣生地黄熬之，以裹折伤处，以竹片夹裹之。令遍病上，急缚，勿令转动。'他论述了开放性创口早期处理的重要性，对腹部创伤肠断裂采用桑白皮线进行肠缝合术；记载了颅脑损伤、大动脉创伤出血等危重症的救治方法。南齐·龚庆宣整理的《刘涓子鬼遗方》对创口感染、骨关节化脓性疾病采用外消、内托、排脓、生肌，灭瘢等治法；运用虫类活血药金疡；提出骨肿瘤的诊断和预后；记述了'阴疽'（似髋关节结核）、'筋疽'（似脊柱结核）的症候。北魏太医署已有骨伤专科医师-折伤医。隋·巢元方等编著的《诸病源候论》，是我国第一部中医病理专著，载录证候1720条，其中有'金疮病诸候'23论，腕折（泛指骨折、扭伤等）证候9论，还有妇人与小儿金疮、瘀血证候数十论。'金疮病诸候'精辟论述了金疮化脓感染的病因病理，提出清创疗法四要点：清创要早，要彻底，要正确地分层缝合，要正确包扎，为后世清创手术奠定了理论基础。在开放性骨折、清除异物、结扎血管止血、分层缝合等方面的论述，都达到了很高的水平。'中风候'和'金创中风痉候'对破伤风的症状描写得非常详细，指出它是创伤后的并发
症。'金疮伤筋断骨候'、'金疮筋急相引痛不得屈伸候'、'腕折破骨伤筋候'等论述了'伤筋'的证候、方法及其预后，指出筋断'可连续'。'箭簇金刃入肉及骨不山候'、'金疮久不瘥候'对创口不愈合的病因病理有了较深刻的认识，强调了去碎骨和清除异物的重要性。'附骨疽候'指出成人的髋关节、膝关节与儿童的脊椎、膝关节是附骨疽的好发部位。'金疮肠断候'、'被打头破脑出候'记载了肠断裂、颅脑损伤的症状和手术缝合方法。《诸病源候论》还载述了内伤惊悸、烦热、咳嗽、口渴、吐血、腹胀、孕伤等证候，阐述了内伤气血、津液、五脏的病机。