附件1:
长沙市城乡居民基本医疗保险门诊统筹医疗服务协议
甲方：定点医疗机构＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿
乙方：参保人姓名＿＿＿＿身份证号码＿＿＿＿＿＿＿＿
参保类别：□未成年人    □成年居民
□老年居民（男性60岁以上，女性55岁以上）   
：＿＿＿＿＿＿＿＿＿
家庭住址：＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿
第一条 根据《长沙市城乡居民基本医疗保险普通门诊统筹办法》，双方自愿签订本协议。
第二条 乙方自愿选择甲方为2013年度普通门诊统筹定点医疗机构，本年度内不再变更。
第三条 乙方携带本人身份证、《医疗保险手册》或社保卡在甲方就医所发生的门诊医疗费用，按《长沙市城乡居民基本医疗保险普通门诊统筹办法》相关规定，享受门诊报销待遇，在其它医疗机构发生的门诊医疗费用则不予报销。
第四条 协议期满后，乙方可根据本人意愿变更定点医疗机构；不申请变更定点医疗机构的，则视为续签医疗服务协议。
第五条 甲方应当遵循合理检查、合理、合理用药的原则，为乙方提供医疗服务。若甲方被取消门诊统筹定点医疗机构资格，本协议自行解除，乙方可另行选择门诊统筹定点医疗机构。
第六条 本协议有效期自  年  月  日至  年 月 日止。
甲方（公章）：              乙方（签字）：
法人代表：       
年  月  日                年  月  日

附件2:
长沙市城乡居民门诊统筹定点医疗机构名单（2013年度）
序号
定点医疗机构名称
地  址
联系人
电  话
1
天心区城南路社区卫生服务中心
天心区燕子岭正街58号
刘舸
85821397
2
天心区书院路社区卫生服务中心
劳动广场旭鸣里9号
杨赛兰
85816070
3
天心区裕南街社区卫生服务中心
长沙市天心区向东南路168号
彭芳
84152949
4
天心区金盆岭三真社区卫生服务中心
长沙市天心区赤岭路80号
戴林芝
85216558
5
天心区新开铺社区卫生服务中心
长沙市天心区新开铺路208号
王红
85517120
6
天心区桂花坪百康社区卫生服务中心
天心区桂花坪街道家俱小区
李跃南
85056120
7
天心区大托镇社区卫生服务中心
长沙市新开铺路1339号
秦建伟
86938392
8
芙蓉区长沙市芙蓉区医院（朝阳社区卫生服务中心）
曙光北路109号
杨旭
84153737
9
芙蓉区火星社区卫生服务中心
紫薇路火星5片21栋
张叶
84427678
10
芙蓉区浏府社区卫生服务中心
浏正街57号
刘思
84412372
11
芙蓉区都解社区卫生服务中心
马王街45号
熊波
82236347
12
芙蓉区文艺路社区卫生服务中心（省政府机关医院）
解放中路200号
喻军
82212881
82212972
13
芙蓉区韭菜园社区卫生服务中心
燕山街83号
罗顺
84164356
14
芙蓉区五里牌社区卫生服务中心
芙蓉区车站北路127号
宗纯
82024115
15
芙蓉区湘湖社区卫生服务中心
晚报大道99号
钱正龙
82190777
16
芙蓉区马王堆社区卫生服务中心
芙蓉区纬二路183号
湛纪兰
84699249
17
芙蓉区东屯渡街道社区卫生服务中心
人民东路299号
（世嘉国际华城北门）
杨福泉
84452756
84739563
18
芙蓉区东岸社区卫生服务中心
长沙市远大二路396号
李艳琼
84438486
19
雨花区雨花亭街道社区卫生服务中心
长沙市韶山南路157号
唐亚能
85581337
20
雨花区圭塘街道社区卫生服务中心（省司法警察医院分院）
圭塘街道长沙市体院路8号
唐国荣张洪元
85047823
21
雨花区左家塘街道社区卫生服务中心
长沙市曙光中路108号
黎术科
84110178
84115468
22
雨花区侯家塘街道社区卫生服务中心
长沙市梓园路363号
刘红亮
84436699
序号
定点医疗机构名称
地  址
联系人
电  话
23
雨花区高桥街道社区卫生服务中心
长沙市上河国际商业广场H栋北向一楼至六楼
尹  平陈泽春
82839568-8778
24
雨花区砂子塘街道社区卫生服务中心
砂子塘街道长沙市曙光南路108号
张爱平
85546966 1378727668
25
雨花区洞井社区卫生服务中心（原洞井卫生院）
长沙市雨花区洞井镇和平村二组
陈美纯唐娟
89781862
26
雨花区东塘街道社区卫生服务中心
雨花区黄土岭路368号三重星都心苑5栋
黄业平
82962783
27
雨花区东山街道社区卫生服务中心
雨花区东山街道黎郡社区熙春园9号栋
何利明
85950017
28
岳麓区岳麓社区卫生服务中心
岳麓区王家湾麓山新苑7栋
黄川
89827621
29
岳麓区望月湖社区卫生服务中心
岳麓区望岳湖月宫街141号
周亮
85950586
30
岳麓区西湖社区卫生服务中心
岳麓区咸嘉湖路535号（咸嘉湖小学旁）
廖英
88803966
31
岳麓区望城坡社区卫生服务中心
岳麓区望城坡街道望兴景园1栋北门（新汽车西站对面）
刘兰
89722185
32
岳麓区咸嘉湖社区卫生服务中心
岳麓区白鸽咀街99号公园里小区1栋
刘胜
84282183
33
岳麓区银盆岭社区卫生服务中心
岳麓区银盆岭银太社区三村10栋（东）
肖萍
88809510
34
岳麓区观沙岭社区卫生服务中心
岳麓区银杉路327号
苏小凤
88621568
35
岳麓区梅溪湖街道社区卫生服务中心（天顶乡卫生院）
岳麓区下柏家塘安置小区内
余烁
82744800
36
岳麓区桔子洲三真社区卫生服务中心
岳麓区新民路143号
张晓波
88649290
37
岳麓区麓谷街道社区卫生服务中心（岳麓区东方红镇中心卫生院）
高新区麓谷街道麓泉路与东科路交汇处
余男
88417571
38
岳麓区含浦镇卫生院
岳麓区含浦镇九江村248号
潘可
88550013
39
岳麓区莲花镇卫生院（岳麓区第三医院）
岳麓区莲花镇双枫西路176号
金炯明
88268366
40
岳麓区雨敞坪卫生院
岳麓区雨敞坪镇敞坪路70号
李选
88320120
41
岳麓区坪塘镇卫生院（岳麓区第二医院）
岳麓区坪塘镇山塘村上芦毛冲
刘义彬
88509720
42
高新区雷锋镇卫生院
望城区雷锋镇正兴路1号
李念
88105415
43
开福区望麓园街道社区卫生服务中心
黄兴北路6号
余妹
84914651-805
44
开福区通泰街街道社区卫生服务中心
黄兴北路6号
余妹
84914651-805
序号
定点医疗机构名称
地  址
联系人
电  话
linian
45
开福区伍家岭街道社区卫生服务中心
开福区三一大道75号
史尧
84485461
46
开福区湘雅路街道社区卫生服务中心
开福区湘雅路街道文昌阁155号
李晓
85504638
47
开福区清水塘街道社区卫生服务中心
开福区德雅路476号
鲁伟
84221926
48
开福区东风路街道社区卫生服务中心
开福区德雅路476号
鲁伟
84221926
49
开福区新河街道社区卫生服务中心
开福区新河路217号
陈烨子
85867674
50
开福区四方坪街道社区卫生服务中心
开福区四方坪雅雀湖
刘满芳
84823949
51
开福区芙蓉北路街道社区卫生服务
中心
开福区区政府西侧
孙哲浩
84808268
52
开福区洪山街道社区卫生服务中心
开福区洪山桥北二环线旁（洪山管理局对面）
浣青兰
84251531
53
开福区捞刀河镇卫生院
开福区捞刀河镇彭家巷95号
毛笑仪
86679192
54
开福区捞刀河镇卫生院沙坪分院
捞刀河镇沙坪社区92号
艾春林
86781673
55
开福区新港镇卫生院
开福区新港镇新安寺村南城坡组
屈毅鹏
88485219
56
开福区青竹湖镇卫生院
青竹湖南一道东太阳山路以北
丑建波
89905120