韦㊀韦，许㊀罡，韩开宝，汪㊀栋
㊀㊀ʌ关键词ɔ㊀食管癌；㊀右位主动脉弓；㊀胸腔镜；㊀微创手术
中图分类号：Ｒ７３５．１㊀㊀文献标识码：Ｄ㊀㊀文章编号：１００９⁃０４６０（２０２０）０７⁃０６７１⁃０２
㊀㊀食管癌合并右位主动脉弓非常罕见［１］，手术以散在的病案报道为主，主要手术方式为经左胸开胸手术［２⁃３］㊂Ｋａｎａｊｉ等［４］实施了世界上唯一一例俯卧位经左胸路径完全胸腔镜手术，但胸腔操作孔达６个，且腹部操作为开腹手术㊂我们成功采用半俯卧位经左胸胸腔镜联合腹腔镜为１例合并右位主动脉弓食管癌患者实施了切除手术，胸腹部操作均为完全腔镜方式，现将经过报告如下㊂
１㊀病案摘要
患者女性，７６岁㊂２０１８年４月２日因胸骨后烧灼感８个月于外院就诊㊂胃镜示：食管距门齿２１ ２３ｃｍ处病变，活检提示鳞癌㊂２０１８年４月９日至我院就诊，查鳞状细胞癌抗原（ＳＣＣ）示０ ２ｎｇ／Ｌ㊂胸腹部增强ＣＴ示：食管局部略厚，主动脉弓反位（图１Ａ㊁图１Ｂ）㊂钡餐示：食管中段局部
黏膜破坏（图１Ｃ）㊂ＣＴ⁃３Ｄ重建（图２）示：右位主动脉弓，Ｓｔｅｗａｒｔｓ分型Ⅱ型（Ｅｄｗａｒｄｓ分型ＩＩＩＡ１型）㊂２０１８年４月１７日于全麻下行食管癌根治术㊂术中采用右侧４５ʎ卧位，左腋中线第７肋间做观察孔，腋中线第４肋间及肩胛线第７㊁９肋间分别做操作孔㊂探查食管中下段位于纵隔胸膜表面（图３Ａ），上段经主动脉憩室前方㊁右主支气管后方走行至颈部（图３Ｂ）㊂游离胸段食管上至主动脉憩室前，下至膈裂孔，清扫纵隔淋巴结，留置胸管后关胸㊂因患者有剖宫产手术史，先剑突下做５ｃｍ纵行切口进腹，于脐下穿刺置入气腹针，夹闭脐上切口，制作气腹后置入观察孔Ｔｒｏｃａｒ，左右上腹各制作操作孔２个㊂腹腔镜下离断胃周血管，保护好网膜右血管弓，开放剑突下切口，制作管胃（宽度４ｃｍ），屈氏韧带远端３０ｃｍ处空肠造瘘后关腹㊂左颈切口探查双侧喉返神经链淋巴结，游离颈段食管后离断，行食管⁃管状胃圆形吻合㊂手术时间为３９５ｍｉｎ，术中出血量为２００ｍｌ㊂术后恢复顺利㊂复查上消化道造影示：吻合口钡剂通过顺利，未见造影剂外溢征象㊂术后病理示：早期食管癌，中分化鳞癌伴坏死，癌组织浸润至黏膜下，未侵及浅肌层，淋巴结未见癌组织转移（０／１８）㊂ｐＴＮＭ分期：ＩＢ期（Ｔ１ｂＮ０Ｍ０Ｈ１Ｇ２）㊂考虑肿瘤分期较早，术后无需辅助，随访１２个月未见肿瘤复发和转移
㊂
Ａ：ＣＴ显示食管管壁增厚；Ｂ：ＣＴ显示变异左锁骨下动脉（箭头所指）；Ｃ：钡餐显示食管病变部位（箭头所指）
图１㊀本例患者术前ＣＴ和钡餐影像
２㊀讨㊀论
朱铁右位主动脉弓是一种罕见的血管畸形，发生率为０ ０４ ０ １％［５］㊂Ｅｄｗａｒｄｓ等基于主动脉弓发生理论将其分３型，右位主动脉弓属于Ⅲ型［６］㊂Ｓｔｅｗａｒｔ等［７］进一步将右位主动脉弓分为３个亚型：Ⅰ型表现为正常左主动脉弓镜像的右主动脉弓，Ⅱ型异常发育的左锁骨下动脉（ＬＳＡ），Ⅲ型表现为孤立的左锁骨下动脉㊂术前三维成像提示本例患者属于Ⅱ型，并且左颈总动脉起始部更接近升主动脉远端㊂本例患者表现为右位主动脉弓㊁主动脉憩室㊁左颈总动脉㊁肺动脉完全包绕食管，上纵隔空间狭小以及结构复杂的异常血管，给手术带来较大难度（图２）㊂Ｋｕｂｏ等［２］首次采用经左胸胸腔镜辅助小切口（５ｃｍ），可以较易辨认异常血管，并能更加安全地清扫纵隔淋巴结㊂Ｋａｎａｊｉ等［４］采用右俯卧位完全胸腔镜（无辅助小切口）手术获得成功，成为真正意义上的胸腔镜微创手术，但操作孔众多，且为开腹手术㊂我们采用４５ʎ右俯卧位，改良４孔法也获得了很好的手术术野暴露，且腹部采用腹腔镜手术，手术顺利完成㊂
图２㊀本例患者的血管ＣＴ⁃３Ｄ
重建
Ａ：食管位置（箭头所指）；Ｂ：食管周围结构
图３㊀本例患者术中所见
对于中晚期食管癌，纵隔淋巴结清扫极为重要㊂右位主动脉弓患者采用单纯左胸径路，能较易辨别左喉
返神经链淋巴结，但清扫右侧喉返神经链淋巴结非常困难［２，６］㊂有学者提出增加胸骨正中切口［８］以及 左开门 ［９］切口以达到清扫右喉返神经链淋巴结的目的，但手术创伤极大㊂Ｏｋａｍｕｒａ等［１０］采用颈⁃胸腔镜法先行颈部操作，在经胸交界处清扫右侧喉返神经链淋巴结，俯卧位经左胸胸腔镜下完成胸部操作㊂本例患者肿瘤表浅，术前颈部彩超未见明显肿大淋巴结，且经颈切口探查双侧喉返神经链未触及肿大淋巴结㊂合并右位主动脉弓的食管癌非常罕见，均以个案形式报道，各术式预后情况不详，本例患者需继续随访㊂
采用半俯卧位经左胸胸腔镜联合腹腔镜合并右位主动脉弓食管癌的手术方法安全㊁可行，但对于中晚期食管癌患者，双侧喉返神经链，尤其是右侧喉返神经链淋巴结的清扫方法需要进一步探索㊂
参考文献
［１］㊀ＬａｔｚｋｏＭ，ＡｈｍｅｄＢ．ＭｉｎｉｍａｌｌｙｉｎｖａｓｉｖｅＩｖｏｒ⁃Ｌｅｗｉｓｅｓｏｐｈａｇｅｃｔｏｍｙｆｏｒｅｓｏｐｈａｇｅａｌｃａｎｃｅｒｗｉｔｈｒｉｇｈｔａｏｒｔｉｃａｒｃｈ［Ｊ／ＯＬ］．Ｇａｓｔｒｏｉｎｔｅｓｔ
Ｏｎｃｏｌ，２０１７［２０１９⁃０６⁃２０］．ｈｔｔｐｓ：／／ｗｗｗ．ｏｎａｃａｄｅｍｉｃ．ｃｏｍ／ｄｅｔａｉｌ／
ｊｏｕｒｎａｌ＿１００００４１６７８２５２８９９＿３７４９．ｈｔｍｌ．
［２］㊀ＫｕｂｏＮ，ＯｈｉｒａＭ，ＬｅｅＴ，ｅｔａｌ．Ｓｕｃｃｅｓｓｆｕｌｒｅｓｅｃｔｉｏｎｏｆｅｓｏｐｈａｇｅａｌｃａｎｃｅｒｗｉｔｈｒｉｇｈｔａｏｒｔｉｃａｒｃｈｂｙｖｉｄｅｏ⁃ａｓｓｉｓｔｅｄｔｈｏｒａｃｏｓｃｏｐｉｃｓｕｒ⁃
ｇｅｒｙ：Ａｃａｓｅｒｅｐｏｒｔ［Ｊ］．ＡｎｔｉｃａｎｃｅｒＲｅｓ，２０１３，３３（４）：１６３５
－１６４０．
［３］㊀朱铁源，范国华，王土生，等．外科食管癌合并右位主动脉弓的临床分析［Ｊ］．临床外科杂志，２０１７，２５（５）：３４９－３５１．［４］㊀ＫａｎａｊｉＳ，ＮａｋａｍｕｒａＴ，ＯｔｏｗａＹ，ｅｔａｌ．Ｔｈｏｒａｃｏｓｃｏｐｉｃｅｓｏｐｈａｇｅ⁃ｃｔｏｍｙｉｎｔｈｅｐｒｏｎｅｐｏｓｉｔｉｏｎｆｏｒｅｓｏｐｈａｇｅａｌｃａｎｃｅｒｗｉｔｈｒｉｇｈｔａｏｒｔｉｃ
ａｒｃｈ：ｃａｓｅｒｅｐｏｒｔ［Ｊ］．ＡｎｔｉｃａｎｃｅｒＲｅｓ，２０１３，３３（１０）：４５１５
－４５１９．
［５］㊀ＨａｓｔｒｅｉｔｅｒＡＲ，Ｄ ＣｒｕｚＩＡ，ＣａｎｔｅｚＴ，ｅｔａｌ．Ｒｉｇｈｔ⁃ｓ
ｉｄｅｄａｏｒｔａ．Ｉ．Ｏｃｃｕｒｒｅｎｃｅｏｆｒｉｇｈｔａｏｒｔｉｃａｒｃｈｉｎｖａｒｉｏｕｓｔｙｐｅｓｏｆｃｏｎｇｅｎｉｔａｌｈｅａｒｔ
ｄｉｓｅａｓｅ．ＩＩ．Ｒｉｇｈｔａｏｒｔｉｃａｒｃｈ，ｒｉｇｈｔｄｅｓｃｅｎｄｉｎｇａｏｒｔａ，ａｎｄａｓｓｏｃｉ⁃
ａｔｅｄａｎｏｍａｌｉｅｓ［Ｊ］．ＢｒＨｅａｒｔＪ，１９６６，２８（６）：７２２－７３９．［６］㊀ＳｈｉｍａｋａｗａＴ，ＮａｒｉｔａｋａＹ，ＷａｇａｔｕｍａＹ，ｅｔａｌ．Ｅｓｏｐｈａｇｅａｌｃａｎｃｅｒａｓｓｏｃｉａｔｅｄｗｉｔｈｒｉｇｈｔａｏｒｔｉｃａｒｃｈ：Ａｃａｓｅｓｔｕｄｙ［Ｊ］．Ａｎｔｉ⁃
ｃａｎｃｅｒＲｅｓ，２００６，２６（５Ｂ）：３７３３－３７３８．
［７］㊀ＳｔｅｗａｒｔＪＲ，ＫｉｎｃａｉｄＯＷ，ＴｉｔｕｓＪＬ．Ｒｉｇｈｔａｏｒｔｉｃａｒｃｈ：Ｐｌａｉｎｆｉｌｍｄｉａｇｎｏｓｉｓａｎｄｓｉｇｎｉｆｉｃａｎｃｅ［Ｊ］．ＡｍＪＲｏｅｎｔｇｅｎｏｌＲａｄｉｕｍＴｈｅｒ
ＮｕｃｌＭｅｄ，１９６６，９７（２）：３７７－３８９．
［８］㊀ＫｉｎｏｓｈｉｔａＹ，ＵｄａｇａｗａＨ，ＫａｊｉｙａｍａＹ．Ｅｓｏｐｈａｇｅａｌｃ
ａｎｃｅｒａｎｄｒｉｇｈｔａｏｒｔｉｃａｒｃｈａｓｓｏｃｉａｔｅｄｗｉｔｈａｖａｓｃｕｌａｒｒｉｎｇ［Ｊ］．ＤｉｓＥｓｏｐｈａ⁃
ｇｕｓ，１９９９，１２（３）：２１６－２１８．
［９］㊀ＮｏｇｕｃｈｉＨ，ＮａｏｍｏｔｏＹ，ＨａｉｓａＭ，ｅｔａｌ．Ｅｓｏｐｈａｇｅａｌｃａｎｃｅｒａｓｓｏ⁃ｃｉａｔｅｄｗｉｔｈｒｉｇｈｔａｏｒｔｉｃａｒｃｈ：Ｒｅｐｏｒｔｏｆｔｗｏｃａｓｅｓ［Ｊ］．ＤｉｓＥｓｏｐｈ⁃
ａｇｕｓ，２００３，１６（４）：３３２－３３４．
［１０］㊀ＯｋａｍｕｒａＡ，ＷａｔａｎａｂｅＭ，ＹｕｄａＭ，ｅｔａｌ．Ｃｅｒｖｉｃｏｔｈｏｒａｃｏｓｃｏｐｉｃａｐｐｒｏａｃｈｆｏｒｅｓｏｐｈａｇｅａｌｃａｎｃｅｒｉｎａｐａｔｉｅｎｔｗｉｔｈｒｉｇｈｔ⁃ｓｉｄｅｄａｏｒｔｉｃ
ａｒｃｈ［Ｊ］．ＡｎｎＳｕｒｇＯｎｃｏｌ，２０１８，２５（５）：１２８７．
收稿日期：２０１９－０５－２７；㊀修回日期：２０２０－０４－０５
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