镇农村清洁取暖情况入户调查表
姓名：：
家庭住址：
供暖方式：气代煤□型煤□电代煤□其他：
一、型煤供暖
1.今年购买燃煤：吨，已配送到位：吨
2.是否已开始供暖：（是、否）
3.是否使用专用炉具（是、否）
4.是否安装CO报警器（是、否）是否正常使用（是、否）
5.炉具安装房屋是否有人居住（是、否）通风情况：
农村取暖
6.室内温度：
7.是否发放明白纸（是、否）
8.是否存有散煤（是、否）
二、气代煤供暖
1.是否通气（是、否）
2.是否与暖气片连接（是、否）
3.是否已开始供暖（是、否）
4.是否张贴用户须知（是、否）
5.壁挂炉安装房屋是否有人居住（是、否）通风情况：
6.是否安装燃气报警器（是、否），是否正常使用（是、否）
7.是否存在双火源（是、否）
8.是否安装燃气自闭阀（是、否）
9.室内温度：
走访人：支部书记：          (盖章）
包村干部：包片负责人;
日期：年月日