附件11
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(2021年3月版)
【疾病简介】新型冠状病毒肺炎是经呼吸道飞沫和接触传播为主要传播途径、人普遍易感的新发传染病。人感染新冠病毒后,常见发热、乏力、干咳等临床表现。多数患者预后良好,少数患者病情危重。重症感染可导致急性呼吸窘迫综合征、脓毒症休克甚至死亡。目前疫情已蔓延至全球,对全球公众健康构成严重威胁。
【推荐受种者】本次接种的新型冠状病毒灭活疫苗,接种对象为18岁及以上新型冠状病毒感染高风险人。对60岁及以上人接种前,需结合老年人健康状况和暴露风险以及疫苗适用人等情况,评估接种疫苗的必要性。
【接种程序和途径】共接种2剂,两剂间隔至少14天(以具体疫苗产品说明书为准)。接种途径是肌肉注射,最佳部位为上臂外侧三角肌。
【疫苗】新型冠状病毒灭活疫苗,每次剂量为0.5ml。新冠疫苗不良反应有哪些
【不良反应】
接种后可能出现疼痛、红晕、肿胀、硬结、瘙痒等接种部位不良反应;以及头痛、发热、疲劳/乏力、肌肉痛、咳嗽、恶心、头晕、厌食、呕吐等全身反应。以轻度反应为主,一般不需处理。
以具体疫苗产品说明书为准。
【禁忌】根据已开展的临床试验数据,以下人暂不列入本次接种范围:
1.对疫苗中任何成分过敏者;
2.既往发生过疫苗接种严重过敏反应(如急性过敏反应、血管神经性水肿、呼吸困难等);
3.患急性疾病、严重慢性疾病、慢性疾病的急性发病期和发热者;
4.妊娠期及哺乳期妇女;
5.患未控制的癫痫和其他进行性神经系统疾病者,有格林巴利综合症病史者;
以具体疫苗产品说明书为准。
【注意事项】
接种后应在接种单位的留观区域留观30分钟。
注射过免疫球蛋白者,应间隔1个月以上再接种本疫苗,以免影响免疫效果。
到目前为止,任何疫苗的保护效果都不能达到100%。少数人接种后未产生保护力,或者仍然发病,与疫苗本身特性和受种者个人体质有关。若本知情同意书的内容与说明书或使用说明发生冲突的,以说明书或使用说明为准。
***请明确是否存在以下情况***
1.年龄<18岁 | 是□ 否□ |
2. 既往发生过疫苗接种严重过敏反应(如急性过敏反应、血管神经性水肿、呼吸困难等) | 是□ 否□ |
3.患急性疾病、严重慢性疾病、慢性疾病的急性发病期和发热 | 是□ 否□ |
4.妊娠期或哺乳期妇女 | 是□ 否□ |
5.患未控制的癫痫和其他进行性神经系统疾病者,有格林巴利综合症病史者 | 是□ 否□ |
6. 1个月内注射过免疫球蛋白 | 是□ 否□ |
受种方已阅读并理解上述内容,(同意)接种请在下方签名:
接种对象姓名(正楷字体):____________ 接种对象签字:____________ 接种对象身份证号:____________________ 产品厂家:____________ 签字日期:____年__月__日 |
受种方已阅读并理解上述内容,(不同意)接种请在下方签名:
接种对象姓名(正楷字体):_______ 接种对象签字:________ 签字日期:__ 年__月__ 日 |
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