恶性误操作事件学习心得
恶性误操作事件学习心得：一次误操作的体会
一次误操作的体会
2009年在供气车间任室外主操，5月×日夜班，按照惯例下二次灰，约4:30左右，天略微发亮，楼下大灯全开，视线基本可以，开始比较顺利，按照步序进行灰仓加水、站车、开灰仓、下灰、关灰仓、开炉，下到10#炉时，通知室内停10#炉，由于受气柜低影响，室内回复“气柜低，10#炉一会儿停炉”，当时未听清，直接全开灰门，导致大量炉渣、粉沫喷出，带压半水煤气与空气混合，产生间断喷火和爆鸣，拉灰车斗里全部是火，我当时惊呆的不知所措，本能反应躲到旋风除尘器后，联系室内主操停炉，当时配合下灰人员也四散逃离现场，班长杨某自炉后绕回，迅速关闭灰仓，并组织人员用洗气塔水扑灭车上余火。
事后针对此次事件进行分析认为：
首先东造气9#、10#为、西造气10#为外齿轮，大齿圈挡住炉条机链条，一般下灰听室内主操指令、看夹套排污水流情况、看炉条机，客观上不具备观察炉条机链条转动情况
的条件，原气柜为螺旋式，一般控制高度4500~6000，存在因气柜低暂时停炉现象，同时室内主操指令与正常停炉相差不大，造成误判断，属于沟通不当。
其次操作上存在侥幸心理，习惯性违章操作，在下行阀门落下，已准备下灰，当时手放在操作杆上，待几秒二次上吹完成，炉条机停后室内主操通知停炉前打开灰门，虽有余压，但随灰门的开启也会泄完，正常操作应室内通知停炉以后，微开灰门排水，待水基本徘净后全开灰门。
最后人员安全操作技能不够，出现事故后慌乱应付，不具备及时控制现场，避免事故扩大的能力，现场处置被动。
通过此次事件有以下几点体会：
1、切不可违章作业，杜绝习惯性违章。很多人知道海因里希法则的300：29：1，这个法则意思是说，当一个企业有300个隐患或违章，必然要发生29起轻伤或故障，在这29起轻伤事故或故障当中，有一起重伤或死亡。试想每班下灰20次，按照1/20违章率操作计算，从第一天上班到退休，每人按30年工作时间计算，共有违章可能2737次，可造成264次轻度事故，9次重大事故，可怕的是很多人对潜在性
事故毫无觉察，或是麻木不仁，结果酿成重大事故，导致无法挽回的损失，未确认停炉打开灰门属于严重违章作业。
2、强化实战演练，提高技能。本次操作事故的发生，从主操作到巡检人员，均手足无措，慌张不知所为，反应出应急能力的不足，我们在平时安全培训、班组安全活动上应加强实战演练，只有平时练兵忙，
遇事才不慌，同时发挥岗位技术骨干作用，做好监督、指导，比如：组织老员工讲安全、每人当一天安全员等，以发生身边的具体事例对新员工进行教育，达到用身边的事影响身边的事，如何做事，用身边的人影响身边的人，如何做人。
3、强调沟通重要性，实施标准化作业。本次事件，室内外主操沟通严重不到位，以致于造成未停炉打开灰门，化工生产存在大量危险源，在带压、带点设备的开停方面必须多方验证，确保操作的安全，本次事件室内主操未听清指令开始下灰，属于严重沟通不到位。
要防止重大安全事故的发生，就必须减少和消除无伤害事故，要重视控制事故的苗头和未遂事故，安全管理工作如逆水行舟，安全前进一点，事故远离一点，公司先后实施安全管理专职化、检修作业制度化，风险金全员化等措施，我
相信所有的安全事故都是可防可控的，只要有合理的制度，严格的执行，一定可以保证公司生产安全稳定长周期运行。
三分厂净化车间刘超二〇一四年五月三日
恶性误操作事件学习心得：学习关于防止恶性误操作事故及人身死亡事故
防止恶性误操作事故及人身死亡事故“回头看”心得体会
王林事件始末首先，我认为开展此次活动对我们的工作有很大的意义，现在又回过头来看今年国网公司发生的这五起恶性误操作事故：①西昌电业局喜德供电公司“3.28”人身触电死亡事故，属检修工作未按规定办理工作票，进行无票作业导致事故的发生；②东北齐齐哈尔超高压局高处坠落人身死亡事故，此事故因作业人员在高处作业时系完安全带后没有检查安全带保护绳扣环是否扣牢，违反了《安全工作规程》的相关规定；③“2.27”河北衡水供电公司220kv衡水变电站35kv 带地线送电事故；④安徽蚌埠供电公司22kv凤阳变电站110kv误操作事故，事故原因是由于操作人员没有认真唱票、
复诵与核对设备双重名称、没有正确使用电脑钥匙进行状态对位和开锁操作，发生1起带电合接地刀闸误操作事故；⑤青海海东供电公司触电人身死亡事故，此事故的发生原因是一起作业人员私自进入设备区在无人监护的情况下擅自翻越安全围栏并攀爬已设有安全标志的爬梯造成带电刀闸对人体放电后坠落死亡事故。
通过对这几起事故情况的认真学习，归根到底就是两字——“违章”造成的。由此看来，遵章守纪是良好的工作习惯，更是保证安全的重要保障。安全，对我们来说是何等的重要，它不仅关系到我们个人的安全，也关系到他人的安全。尤其是工作在生产一线的责任更加重大，每一个人都关系着一个家庭的幸福，牵动着好多人的心。所以，为了自己，为了家人，也为了他人，一定要保护好自己，杜绝一切悲【恶性误操作事件学习心得】
剧的发生，工作前一定要进行危险点分析，千万不要盲目作业，真正的做到：“认真负责每一秒，安全可靠每一天”、“小心一时，幸福一生”，因为安全是生命之源。
我们务必要认真学习《安全规程》，并遵照其作业，因为那都是先辈们用血的教训换来的，是实实在在的经验教