为了完善和提高各级医院老年医学科的诊疗能力、改进老年医学科门诊服务质量、满足老年人衰老与疾病诊治的需求，从而更好地开展具有老年医学特的多学科团队服务门诊，配合国家卫生健康委员会颁布的《老年医学科建设与管理指南》，课题组承接了北京市卫生健康委关于老年医学科多学科门诊服务模式与规范的研究课题。
一、老年医学科多学科服务基本概念
1. 共病(MCC)即多病共存：指个体同时患有2种及以上慢性疾病，共病分为两类：(1)相互有关联的共病：共同的风险因素引起，共存疾病相互有一定关联性，医疗方案的方向一致；(2)互无关联的共病：共存疾病相互关联性较弱，在个体中每种疾病的权重不同，各病方案之间常有冲突。
2. 失能：指多种功能障碍导致的日常生活或从事其他复杂活动的能力受限。
3. 老年综合征或老年问题：指老年人由多种疾病或多种原因所致的同一临床表现的一组症候，常见的综合征包括：跌倒、认知障碍、尿失禁、谵妄、抑郁、疼痛、睡眠障碍、压疮、多重用药、帕金森综合征、营养不良和衰弱等。常见的老年问题有晕厥、长期卧床、便秘、深静脉血栓、肺栓塞、
吸入性肺炎、肢体残疾等。
4. 老年综合评估(CGA)：是老年医学服务的核心技术之一，是一种多维度跨学科的诊断手段。
5. 老年多学科团队：由不同专业、背景、观点、技术及训练的老年科医师、各个专科医师、护士、康复师、营养师和社会工作者等组成的老年病多学科团队一起工作。
6. 老年多学科团队的工作方法：通过综合评估明确老年人身体疾病、功能状况和社会环境影响因素，针对老年人现存的主要复杂问题，召开团队会议，充分讨论后达成解决问题的共识。制定综合干预计划是最终目的，通过随访调整干预方法和目标以期达到更好的结果。老年多学科团队的工作流程见图1。
二、老年多学科门诊的建设目标
营养师报考条件2021最新规定老年多学科门诊的建设目标包括：(1)通过老年综合评估了解老年人衰老和疾病的状况，了解老年人和家庭对医疗照护的需求；(2)多学科团队服务模式制定出合理的个体化、综合、有目标的干预方案；(3)提高患者心理支持程度，改善患者的情绪和依从性，提高患者和家属的满意度；(4)减少等待时间和费用，减少不合理的多重用药，提高老年人的照顾质量，显著
改善患者预后；(5)整合重复性服务，合理配置医疗资源；(6)明确老年医学科各级人员的职责，规范老年医疗服务模式。
三、老年多学科门诊建设标准和资源配置
老年多学科门诊建设标准和资源配置包括：(1)老年多学科门诊建设标准：门诊部设有老年医学科专科日常门诊室，有老年多学科团队门诊的固定时间和诊室，有老年综合评估室。(2)医院配套设施：满足国家卫生健康委员会关于建立老年医学科的设施、科室和人员的要求，在专科门诊必备设施基础上，应具备身体功能检查设备、康复训练设备、远程会诊设备；医院设有康复医学科、营养科、临床药学科、社会工作部，或配有相应的专业人员。
(3)必备技术：各级专业人员应掌握老年综合评估技术，评估人员应通过相应的标准化培训和考核才能上岗；老年医学科医生应掌握团队领导和组织技能，在规定时间内能组织团队成员共同分析讨论问题，并就解决问题达成共识制定干预计划。
四、多学科团队门诊服务流程
1. 预约挂号团队会议流程：
2. 社区或养老机构转诊团队会议流程：
3. 急诊会诊流程：
五、多学科团队门诊服务模式
1. 老年医学科团队会议讨论分析模式：
2. 老年医学科出诊模式：
六、老年医学科多学科团队门诊服务规范
患者准入规范：年龄60岁及以上，具有以下2种或2种以上情况：冠心病、高血压、心力衰竭、慢性阻塞性肺疾病、胃肠道疾病、骨质疏松、糖尿病、骨关节、认知损伤、听力/视力障碍、脑卒中、骨折、行动能力下降、便秘、失眠、疼痛、营养不良等慢性疾病；75岁以上老年人；每日使用药物超过5种；有衰弱、肌少症、营养、跌倒、失禁等老年综合征问题或失能、失智老年人；符合上述条件之一者或其他需要多学科会诊的老年人。
七、多学科团队组成规范
1. 专业人员：
2. 团队组成：
3. 多学科团队主要成员的作用：
八、老年多学科门诊诊疗服务规范
老年多学科门诊诊疗服务规范包括：(1)通过初筛评估和全面评估了解老年人的疾病、感官与运动功能、智能、心理、社会支持与环境状况，了解老年人与家人的迫切需求愿望。(2)召开多学科团队会议，成员汇集采集患者状况，分析讨论首要关注的问题(或者根据各个专业会诊情况，老年科医生综合分析决定)；达成共识，制定相应的综合干预计划，原则是以人为本、全程、全人、分清主次、减少用药、达到功能最大化。(3)随访预期目标，建立门诊工作记录，根据随访结果随时调整干预计划。
九、常用老年综合评估量表规范
综合评估除传统的医学评估外，主要还有日常生活能力评估、社会与环境评估、干预效果评价，可根据各自学科的需要采用不同量表。初筛评估建议使用初筛量表(表1)，专业评估包括疾病状态、多重用药、躯体功能(包括日常生活中各种活动的执行能力、步速、起坐试验、起立行走试验、简易体能状况量表等)、跌倒/失衡、认知功能、情绪障碍、营养状况、视力及听力、社会支持度和居家安全环境评估等，具体量表内容请参见中国老年医学学会医疗照护国家级规划教材《中国老年医疗照护：技能篇(常见疾病和老年
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