【诊疗方案】慢性阻塞性肺疾病诊治指南（2021年修订版）
五、稳定期管理
（一）管理目标
（二）教育与危险因素管理
1.教育：通过医务人员的教育和患者的自我教育，可以提高患者和有关人员对慢阻肺的认识及自身处理疾病的能力，更好地配合管理，加强疾病预防，减少急性加重，提高生活质量，维持病情稳定。教育的主要内容包括：（1）戒烟宣教；（2）慢阻肺的病理生理与临床基础知识；（3）长期规律使用药物的重要性；（4）吸入药物和吸入装置的正确使用；（5）缓解呼吸困难的技巧；（6）了解需到医院就诊的时机；（7）呼吸康复相关知识；（8）急性加重的处理方式；（9）终末期慢阻肺的伦理问题［5］。
2.危险因素的管理：（1）戒烟及烟草依赖的。戒烟是所有吸烟慢阻肺患者的关键干预措施，应该强烈鼓励和支持所有吸烟者戒烟。医务人员应掌握控烟知识、方法和技巧，将戒烟与日常临床工作结合，首诊询问吸烟史、及时进行戒烟劝诫、合理使用戒烟药物、推广戒烟热线，积极推动戒烟门诊建设及临床戒烟工作的开展。对所有就医的吸烟者应进行简短戒烟干预，对烟草依赖患者进行诊治。对于愿意戒烟的吸烟者采取“5A”戒烟干预方案，“5A”包括：①询问（Ask）并记录所有就医者的吸烟情况。②建议（Advise）所有吸烟者必须戒烟。③评估（Assess）吸烟者的戒烟意愿。④提供戒烟帮助（Assist），向吸烟者提供实用的戒烟咨询，向吸烟者提供戒烟资料，介绍戒烟热线（全国专业戒烟热线 400-808-5531，卫生热线12320），推荐有戒烟意愿的吸烟者使用戒烟药物。⑤安排（Arrange）随访：吸烟者开始戒烟后，应安排随访至少6个月，6个月内随访次数不宜少于6次。随访的形式可以是要求戒烟者到戒烟门诊复诊或通过电话了解其戒烟情况。对于暂时没有戒烟意愿的吸烟者采取“5R”干预措施增强其戒烟动机，“5R”包括：①相关（Relevance）：使吸烟者认识到戒烟与其自身和家人的健康密切相关。②危害（Risk）：使吸烟者认识到吸烟的严重健康危害。③益处（Rewards）：使吸烟者充分认识到戒烟的健康益处。④障碍（Roadblocks）：使吸烟者知晓和预估戒烟过程中可能会遇到的问题和障碍，并让他们了解现有的戒烟干预方法（
如咨询和药物）可以帮助他们克服这些障碍。⑤反复（Repetition）：反复对吸烟者进行上述戒烟动机干预。目前我国临床戒烟指南推荐的一线戒烟药物包括尼古丁替代疗法（简称NRT）、盐酸安非他酮缓释片及酒石酸伐尼克兰。NRT类药物可以非处方购买（包括贴片和咀嚼胶），盐酸安非他酮缓释片及酒石酸伐尼克兰为处方药，应该在戒烟医生的指导下使用。药物和行为支持相结合可以提高戒烟成功率［76］。（2）控制职业性或环境污染。针对职业暴露，建议患者在条件许可时避免持续暴露于潜在的刺激物中。有效的通风、无污染炉灶和类似的干预措施有助于减少燃料烟雾暴露。减少室内外空气污染的暴露需要公共政策支持、地方和国家资源投入、生活习惯改变和患者个人保护等［5］。
（三）药物
1.支气管舒张剂：支气管舒张剂是慢阻肺的基础一线药物，通过松弛气道平滑肌扩张支气管，改善气流受限，从而减轻慢阻肺的症状，包括缓解气促、增加运动耐力、改善肺功能和降低急性加重风险。与口服药物相比，吸入制剂的疗效和安全性更优，因此多首选吸入。主要的支气管舒张剂有β2受体激动剂、抗胆碱能药物及甲基黄嘌呤类药物，可根据药物作用及患者的反应选用。联合应用不同作用机制及作用时间的药物可以增强支气管舒张
作用，更好改善患者的肺功能与健康状况，通常不增加不良反应［77-79］。（1）β2 受体激动剂：β2 受体激动剂分为短效和长效两种类型。短效β2 受体激动剂（short-acting beta2-agonist， SABA）主要有特布他林、沙丁胺醇及左旋沙丁胺醇等，常见剂型为加压定量吸入剂［80, 81］。主要用于按需缓解症状，长期规律应用维持的效果不如长效支气管舒张剂。长效β2 受体激动剂（long-acting beta2-agonist， LABA）作用时间持续12 h以上，较SABA更好的持续扩张小气道，改善肺功能和呼吸困难症状，可作为有明显气流受限患者的长期维持药物［79， 82-84］。早期应用于临床的药物包括沙美特罗（salmeterol）和福莫特罗（formoterol），其中福莫特罗属于速效和长效β2受体激动剂 ［85, 86］。近年来新型LABA起效更快、作用时间更长，包括茚达特罗（indacaterol） ［87］、奥达特罗（oladaterol）和维兰特罗（vilanterol）等［88, 89］。不良反应和注意事项：总体来说，吸入β2受体激动剂的不良反应远低于口服剂型。相对常见的不良反应有窦性心动过速、肌肉震颤（通常表现为手颤）、头晕和头疼。不常见的有口咽部刺激。罕见的不良反应有心律失常、异常支气管痉挛以及心力衰竭人的氧耗增加［90, 91］，与噻嗪类利尿剂联用可能出现低钾血症［92］。文献报道LABA在合并心血管疾患的慢阻肺患者中仍有较好的安全性［93］，合并心血管疾患的稳定期慢阻肺患者无需更改吸入剂类型［94］。（2）抗胆碱能
药物：抗胆碱能药物通过阻断M1和M3胆碱受体，扩张气道平滑肌，改善气流受限和慢阻肺的症状，可分为短效和长效两种类型。短效抗胆碱能药物（short-acting antimuscarinic， SAMA）主要品种有异丙托溴铵（ipratropium）。长效抗胆碱能药物（long-acting antimuscarinic antagonist， LAMA）能够持久的结合M3受体，快速与M2受体分离，从而延长支气管扩张作用时间超过12 h，新型LAMA作用时间超过24 h，常用LAMA包括噻托溴铵（tiotropium）［95］、格隆溴铵（glycopyrronium）［96-98］、乌美溴铵（umeclidinium）［99］和阿地溴铵（aclidinium bromide）［100］等。LAMA在减少急性加重及住院频率方面优于LABA ［101, 102］，长期使用可以改善患者症状及健康状态，也可减少急性加重及住院频率［77， 103-105］。一项在我国开展的临床研究结果显示，对于没有症状或仅有轻微症状的早期慢阻肺患者，使用噻托溴铵可显著改善肺功能及生活质量［95］。不良反应和注意事项：总体来说，吸入抗胆碱能药物的不良反应比较少见，报道的不良反应中常见的有口干、咳嗽、局部刺激、吸入相关的支气管痉挛、头痛、头晕。少见的有荨麻疹、闭角型青光眼、心率加快。罕见的有过敏性反应（舌、唇和面部的血管性水肿）、眼痛、瞳孔散大、心悸、心动过速、喉痉挛、恶心及尿潴留。（3）茶碱类药物：茶碱类药物可解除气道平滑肌痉挛，在我国慢阻肺中使用较为广泛。缓释型或控释型茶碱
口服1~2次/d可以达到稳定的血浆药物浓度，对稳定期慢阻肺有一定效果［106］。低剂量茶碱在减少急性加重方面尚存在争议［107-109］。茶碱联合LABA对肺功能及呼吸困难症状的改善效果优于单独使用LABA［110, 111］。但对于接受ICS的慢阻肺急性加重高危患者，与安慰剂相比，加用低剂量茶碱不能减少患者1年内急性加重次数［107］。不良反应和注意事项：不良反应与个体差异和剂量相关，常见的有恶心、呕吐、腹痛、头痛、胸痛、失眠、兴奋、心动过速、呼吸急促。过量使用可出现心律失常，严重者可引起呼吸、心跳骤停。由于茶碱的有效窗小［106， 112］，必要时需要监测茶碱的血药浓度，当血液中茶碱浓度>5 mg/L即有作用；>15 mg/L时不良反应明显增加。茶碱与多种药物联用时要警惕药物相互作用。
2.吸入糖皮质激素：慢阻肺稳定期长期单一应用ICS并不能阻止 FEV1 的降低趋势，对病死率亦无明显改善［113］；因此不推荐对稳定期慢阻肺患者使用单一ICS［4］。在使用1种或2种长效支气管舒张剂的基础上可以考虑联合ICS。慢阻肺对ICS复合制剂长期吸入的反应存在异质性，外周血嗜酸粒细胞计数可用于指导ICS的选择，但目前尚缺乏外周血嗜酸粒细胞计数指导中国慢阻肺人ICS的研究。对于稳定期患者在使用支气
戒烟方法管舒张剂基础上是否加用ICS，要根据症状和临床特征、急性加重风险、外周血嗜酸粒细胞数值和合并症及并发症等综合考虑，详见表6。
不良反应和注意事项：尽管总体而言ICS的不良反应发生率低，但ICS有增加肺炎发病率的风险［114-116］，发生肺炎的高危因素如下［115, 116］：①吸烟；②年龄≥55岁；③有急性加重史或肺炎史；④体重指数<25 kg/m2；⑤mMRC>2分或存在严重的气流受限。其他常见的不良反应有口腔念珠菌感染，喉部刺激、咳嗽、声嘶及皮肤挫伤［113］。罕见的不良反应有过敏反应（皮疹、荨麻疹、血管性水肿和支气管痉挛）。非常罕见的有白内障［117］、高血糖症［118］、分枝杆菌感染（包括结核分枝杆菌）［119-121］、库欣综合征、消化不良及关节痛。
3.联合：不同作用机制的支气管舒张剂联合优于单一支气管舒张剂［122］。SABA联合SAMA对肺功能和症状的改善优于单药［123］。LABA和LAMA联合也
可更好改善肺功能和症状，降低疾病进展风险等。目前已有多种LABA和LAMA联合制剂，如福莫特罗/格隆溴铵、奥达特罗/噻托溴铵、维兰特罗/乌镁溴铵、茚达特罗/格隆溴铵。研究结果显示，与单药比较，联合能显著改善患者肺功能［99， 124-126］，减少急性加重［127-130］，也能改善呼吸困难症状及健康状态［131-133］，提高生活质量［125， 132-135］。文献报道，茚达特罗/格隆溴铵（LABA+LAMA）能够显著减少慢阻肺患者的肺过度充气，同时改善左心室舒张末期充盈容积和心功能，证实可能存在心功能获益［136］。不同的支气管舒张剂联用对急性加重的影响不同，可能与不同的研究设计入选人标准、研究药物的种类、装置、研究观察时间等因素不同有关［127， 129］。
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