人口记录证明
休斯顿市
德克萨斯州
出生证明
出生号
1. 婴儿名字
XXXXXX
首
中
姓
XXXXXX
后缀
2. 出生日期（月/日/年）
XXXXXX
3. 性别
女
4a. 出生地-县
哈里斯
4b. 城镇（若超出市区范围，请注明辖区编码）
绝对控制 电影休斯顿
5. 出生时间
XXXXXX
6a. 婴儿胎数-单胎、双胎、三胎等
单胎
6b. 如非单胎，请注明胎次顺序
7a. 出生地 □诊所/医务室 □注册生育中心  医院
□在家
□其他（请注明）：
7b. 医院或生育中心名称（若非机构，请注明街道地址）
赫曼西南纪念医院
凤凰龙8a. 助产士姓名、NPI和
XIAO DONG ZHOU
德克萨斯州休斯顿比奇纳特225号7500
9a. 证明人-我证明此婴儿在上述日期、上述时间、上述地点活产
CHELSEA WILLIAMS              XXXXXX
签名和职务                      签名日期
8b. 医学博士 □骨科医生 □专业助产士 □助产士 □其他（请注明）：
9b. □护理人员 itunes 11.1□机构管理人员  其他（请注明）：
出生登记员
10. 母亲婚前姓名
XXXXXX
首
中
姓
权志龙身价XXXXXX
后缀
11. 出生日期（月/日/年）XXXXXX
12. 出生地（州、领土或外国）
中国
13a. 住址-州
德克萨斯州
13程莉莎个人资料b. 县
本德堡
13c. 市、镇或地点
里士满
13d. 街道地址或村镇
XXXXXX
13e.
XXXXXX
13f. 是否在市区范围内
是 □否
14. 邮寄地址： 与住址相同，或：（如与住址相同，仅输入）
77406
15. 父亲姓名
XXXXXX
首
中
姓
XXXXXX
后缀
16. 出生日期（月/日/年）
XXXXXX
17. 出生地（州、领土或外国）
中国
18a. 地方档案编号
XXXXXX
18b. 地方登记官接收文件日期
XXXXXX
18c. 地方登记官
VS-111.3 REV. 01/05 警告：在该表格中故意制造虚假声明者将判处有期徒刑2-10年，并处以最高5000美元                124566
兹证明该文件为本办公室相关原始记录的真实副本，根据健康与安全法规第191.051条签发。
公章：德克萨斯州
签发日期：XXXXXX
地方登记官
S. Kellen Sweny
公章：德克萨斯州休斯顿市
警告：本文件页边为深蓝，背景为彩。
辽阔无垠的意思