一、跌倒时间：2014年11月5日 14：30
二、地点：内三科9号病房
n号房时间三、事件发生经过：患者：符莲花，性别：女，年龄：39岁， 诊断：低钾血症。
患者因全身乏力3天，于10:00轮椅入科，入科时患者意识呈清醒状态，聋哑病人，入院时生命体征在正常范围内，Bp110/62mmHg p92次/分 R 20次/分 T36.0℃ 跌倒评分18分，压疮评分14分，ADL评分55分，予上左边床栏，宣教入院知识和防跌倒，并于床头放防跌倒警示牌，并嘱咐患者家属陪护。
11月5日 14:30 时 ，我（万智伦）在29床病人（林玉磷）床边换针水，听到9号病房传来呼叫声“护士有人跌倒了”，当我和学生媛颖同学跑到病房时，看见患者已经跌掉躺在地板上，同时罗秋红主管护师也来到病房辅佐，我们一起把患者扶到病床上，并叫罗秋红主管护师告知值班的李珍医生查体并电话告知护士长，我便给患者测生命体征，Bp128/62mmHg p 80次/分 R 20次/分 T36.3℃，全身查体无异常，无外伤。从新给患者评估跌倒评分为28分，压
疮评分14分，ADL评分55分，又再次给患者右边上床栏，当时患者家属不在病房，予通过电话联系患者家属回病房后，再次给病号家属宣教，家属暗示理解和配合，当时患者血钾浓度1.3mmol/L 遵医嘱予氯化钾缓释片1000mg口服，氯化钾20mL 加温开水一日三次口服，并密切观察病情。
四、根来源根基因：
针对以上事件分析：
1、对患者家属的平安宣教不到位，未能引起患者和家属对预防跌倒的重视，为患者提供预防跌倒措施，未得到落实，巡视病房不敷，不克不及及时协助患者。
2、患者低钾血症，是跌倒高危病人，主要与其疾病有关，患者是聋哑病人，沟通困难，对疾病的缺乏，不肯麻烦护士和家属，本组情况案例为患者独自一人活动时发生。
五、预防措施：
对性的干预措施，向患者和家属详细交代注意事项和预防措施，悬挂“防跌倒”警示牌，做好用药指导，特别是当患者服用镇静、催眠、抗焦虑、抗抑郁、降血压以及任何影响人体平衡的药物时[2]，为站立不稳和步行缓慢的患者提供拐杖或助行器等辅助工具；对平安宣教和预防措施落实效果进行评价和反馈；落实基础护理，加强巡视。
2、护理管理者应加强平安监管，及时发现病区基础设施、环境和日常护理工作中存在的平安隐患，为患者提供平安的住院环境；制定相关护理平安管理制度，定期培训、考核护理人员对平安防范措施的掌握情况；对已发生的不良事件及时分析原因，制定并落实整改措施；对跌倒高风险病人进行重点交接班；合理安插单薄时段护理人力，做好患者基础护理；护理部对接到的不良事件陈述要及时进行调查分析，督促科室落实整改意见，并进行全院性平安警示教育。
3、提高患者及家属对跌倒的重视程度，以书面、口头、宣传栏、等多种形式对患者和家属进行防跌倒的健康宣教，强化患者和家属的平安防范意识，防止跌倒的发生。
万智伦
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