的发生。究其原因，可能与进行归因心理干预后，观察组将成
功的手术结果归因于自身的高配合度，故对ERCP 下ENBD 配 合程度更高、术中对ERCP 下ENBD 抗拒程度更小，有利于提
高患者插管成功率，减轻患者术后不适有关。孙新两70证实, 在ENBD 术前进行心理干预，有助于患者插管成功率提升，与 本研究结果一致。
综上所述，基于归因理论的心理干预应用于ERCP 下EN- BD 中，可减轻患者对ERCP 下ENBD 的恐惧程度，并对患者进
行心理调节，减轻患者生理应激反应，有利于其ERCP 下EN-
BD 顺利进行。
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本文编辑：姜立会 2424 -45 -34收稿
李欣欣5孙京文5张太霞5杜婷婷5高伟2*
*通信作者
(1.淄博市第一医院山东淄博255270山东大学齐鲁医院)
【摘要】目的：了解经历压力性损伤不良事件护士的内心感受，为医疗机构和护理管理者建立护理人员组织支持体系提供参考。
方法：采用质性研究方法，于2017年3月)M ~3月3) M 选择某三级甲等医院18名护士进行半结构式深入访谈，采用Colaizzi
7步分析法分析提炼主题。结果：护士在事件发生后的不同阶段产生不同程度的负性心理体验；发生压力性损伤事件的部分不
可控因素让护士处于困境；自我疗愈是护士走出困境的主要方式；经历压力性损伤不良事件有利于护士的自我提升。结论：压力 性损伤不良事件使护士产生负性情绪并处于困境，医疗机构及护理管理者应及时给予支持和帮助，提高压力性损伤风险的预见
性，减少此类事件的发生。
【关键词】压力性损伤；护理不良事件；内心感受；质性研究
中图分类号：R32.6
文献标识码：A
DOI ：16.3969月 issn. 1006 -7256.2641.91.941
文章编号:306 - 7257(2601)61 -0065 - 64
不良事件是指伤害事件并非由原有疾病所致，而是由于 医疗护理行为造成患者死亡、住院时间延长。医疗活动的复 杂性导致医疗不良事件的发生难以避免72。医疗不良事件的 高发生率严重威胁患者的安全。不良事件不仅给患者及家
属造成伤害和痛苦，同时还会对涉及不良事件的医护人员带 来身体和心理的负面影响［7］。有研究表明，5).47%的护士经
历了不同性质的护理不良事件，约有77. 56%的护士会出现心
理烦躁、压抑苦闷等负性情绪⑷。导致压力性损伤不良事件 的原因很多，部分不可控因素给护士带来不同程度的困扰。
目前，我国护理管理者在护理不良事件处理过程中，偏重于上
报系统模式的探索和原因分析，而当事护士的内心感受和需 求未得到管理者的重视7］。本研究采用半结构访谈和观察法
收集资料，了解经历压力性损伤不良事件护士的内心感受和
需要，以期为不良事件管理提供更多的管理策略与依据，减少
不良事件对护士的影响，从而提升护理质量。现报告如下。
）对象与方法
）.4研究对象2010年4月）日~2月3）日，采用目的抽样法选择山东省淄博市某三级甲等医院经历压力性损伤不良事件的护士进行半结构式深入访谈。纳入标准:①取得护士执业证书;②从事临床一线护理工作;③在）年内经历压力性损伤不良事件;④语言表达能力良好;⑤知情同意、自愿参加。排除标准:①未满试用期；②进修护士。访谈至第4位护士时，受访者访谈内容无新主题出现，样本饱和。研究对象以序号N）-N18代替，一般资料见表）。
表）研究对象的一般资料
序号科室性别年龄（岁）原始学历最高学历职称从事护理工作时间（年）压力性损伤分期7」不良事件分级73 N4内科女34本科本护师84期I级
N2外科女32大专本护师82期I级
N3急诊女26大专大专护52期I级
N4内女47中专本主管护师282期I级
N5内女47中专本主管护师282期I级
N6内女29中专本管护121期皿级
N7内女42中专本管护222期I级
N8外女26本本护22期I级
N9内女38中专本管护142期I级
N12ICU女26本本护32期I级
N11内女33大专大专护112期I级
N12内女34大专大专护91期皿级
N2外女29本本护51期皿级
N14内女37大专本管护152期I级
N15内女37本本管护122期I级
N10外男34大专本护122期I级
N17内女07大专本护52期I级
n号房时间N18ICU女43中专本管护252期I级
）.6方法
）.2.4资料收集方法研究者制订访谈提纲，使用初稿进行预访谈，了解访谈提纲是否合适并及时修改。研究者经过质性研究方法相关培训，具有良好的沟通能力，提前与被访谈者进行电话沟通，并确定访谈的时间和地点，访谈时间安排在白班下班后，在不会被打扰的房间进行。访谈前，研究者向受访者说明
访谈的目的、意义和隐私保护原则，在签署同意书后全程录音，访谈时间为30~64mm。访谈提纲包括:①发生压力性损伤不良事件后您内心感受？②您是如何调整或应对的？
③事件发生后您最希望得到什么帮助？④事件发生后对您的工作、生活有什么影响等。根据访谈提纲适时提问，鼓励受访者表达内心真实想法和感受，观察并记录受访者表情与情感波动等。
）.2.2资料分析方法采用Colaizzi7步分析法分析提炼主题。资料收集和分析同时进行。访谈结束后）d内研究者多次反复听录音、回忆观察情形，将录音整理成文字材料；设计分类提纲，并对材料进行分类、编码；将编码后的观点汇总、归类并提取主题；将整理好的资料及归纳的主题返回受访者处求证。
3结果
3.I护士在事件发生后的不同阶段产生不同的负性心理体验9.
4.4事件应急处理阶段“积极应对”中夹杂着紧张、害怕、恐惧。护士反映在发现患者出现压力性损伤时，全身心投入到补救措施中，没有顾及其他的精力，但在整个补救措施实施的过程中夹杂着紧张、害怕与恐惧。N）：“我和小夜班交接班时发现患者发生压力性损伤了，感觉心脏怦怦地跳，担心家属我麻烦，心里紧张。”N2：“当时感觉头都大了，怕给患者造成不良后果，怕患者恢复不好，家属又在场，觉得自己闷得喘不过气来，幸好同事和我马上给患者使用安普贴，用上气垫床了。”
7.4.6事件分析总结阶段压力性损伤发生后，突出表现在事件发生后的总结分析阶段，护士存在悲伤、自责、后悔、焦虑等表现，有职业挫败感和羞耻感”
7.4.6.4悲伤N6：“那几天心里特别难过，也不想说话，心里就是特别不舒服。”N7：“其实我心里难过极了，希望事情早点过去。”
7.4.6.6自责N3：“那天同事分管了）例危重患者，我还去帮同事干活什么的，结果自己的病号都没管理好，真的很自责。”N2：“当时我要是亲自去给患者翻翻身就好了，我为什么光依赖家属呢？明明知道患者不能翻身，为什么我没去?”
7.4.6.8后悔N）：“我哪怕当时抽出2min过去看看也不会发，后悔，时多，不能听家属说的。”
9.4.6.0焦虑N）：“那几天，整天处于焦虑状态，心里老是想着这个事。”N7：“事后再想想，以后再上班感觉还是有一定心理阴影，总是怕这种事情再发生。”
9.4.6.3职业挫败感N）：“那几天都有些怀疑自己的能力了，怀疑自己能力不行。”N4：“不想再干护理工作了，觉得无法面对，很失败，那段时间上班积极性一点也不高。”
9.4.6.6羞耻感N2：“我觉得这件事情挺丢人，是很低级的错误，不应该犯的错误。”N18:“我都工作这么多年了，都是老护士了，还出现这样的情况，觉得很丢人。”
9.6发生压力性损伤事件的部分不可控因素让护士处于困境9.6.I主观认定患者出现压力性损伤与个人工作不到位有关系N4：“我自己确实有失职的地方，这个患者前几天就插了
鼻胆管，当天我们扫床晨间护理的时候就发现患者皮肤有点
红，我应该意识到不能光依靠家属来翻身了。”N7：是自己措施没有落实到位，才导致不良事件的发生。”
5.9.9受访者反映工作量大或工作忙精力有限，无法全面顾及患者。N2："我哪怕当时抽出5min过去看看，看一眼的时间当时都忙的没有空。当时就是真的忙得到处跑。”N13：“那一天确实太忙了，我只关注患者发热这个问题了，忽视了皮肤的问题。”
5.9.8受访者认为护理团队忽视了压力性损伤的风险，希望得到护理管理者的预见性(前瞻性)指导N2：“我觉得压力性
损伤不是很短时间内就能发生的，不应该是属于一个人的责任，应该是整个团队的事。N13：“压力性损伤的发生，是整个护理团队都忽视了关键点或者是某个环节，才造成的，我们科年轻护士比较多，每个人的能力参差不齐，护士长每天督导交接班，有我们观察不到位的问题，应该给大家指出来。”
5.8“自我疗愈”是护士走出困境的主要方式发生压力性损伤不良事件后，在很长的一段时间里，护士经历
了紧张、害怕、悲伤、内疚、自责、后悔、焦虑、挫败感等不良体验,“自我疗愈”是护士走出困境摆脱不良情绪困扰的主要方式。N2：“过去那段时间，就慢慢淡化了，想想我的家人、我的孩子，我就振作起来了。”N4：“看着患者慢慢好起来、慢慢恢复了，我心里也轻松了，回想起患者也经常表扬我，我也经常接到感谢信，我也给自己打气，慢慢就走出来了。”N5： “患者和家属都也很理
解我，我的压力就小多了，心情就慢慢好起来了。”
5.4经历压力性损伤不良事件有利于护士的自我提升大部分受访者能从不良事件中总结学习，吸取经验教训，有利于自我提升。N3："从那以后我改变了自己的工作方式，还总结出来一个经验，并且在我们小组讨论分享。”N14:“对工作上来说更加严格要求自己了，对每个我分管的患者都心中有数，每个患者的关注点是什么，我都清楚。”N7：“经历这个事件也挺好，从中吸取了很多教训。”
3讨论
护理管理者应主动关心护士的内心感受，引导护士正确面对不良事件，减轻负性情绪对护士的伤害。有研究表明，84%的医护人员在他们的职业生涯中至少涉入一次隐患事件或不良事件，他们的情绪均受到影响[7-5]o本研究发现，护士在事件发生后的不同阶段产生不同的负性心理体验，紧张、焦虑、恐惧、悲伤等负性情绪影响护士的日常工作和生活。雷雪贞等742研究发现，这些负性情绪的变化在不同程度上可能影响着护理工作的质量、患者的安全及护士的身心健康。所以护理管理者应该主动关心护士的内
心感受，除积极处理、调节患者与家属情绪、采取补救措施外，在事件发生后的不同阶段及时和导，导护确不件，负性情绪对护士的伤害。
亟待建立有效的支持系统，多举措改善和降低不良事件对护士的影响。比利时一项关于37所医院的横断面研究表明，经历不良事件的医护人员职业倦怠的风险增加，许多医护人员表示有离职意向，这与追责的组织文化和缺乏支持体系有关74o我国传统的管理理念往往是将护理不良事件的原因直接归咎于护士个人行为上的错误74]o本研究表明，压力性损伤不良事件本身和事件的处理等都会对当事护士产生重要影响并陷入困境，而“自我疗愈”是护士走出困境的主要方式O 人的错误无处不在，医疗保健领域也不例外。虽然医护人员可能是事件中的过错方，但仍应保障其应有的权利74]o Dex-ham74]认为，医疗不良事件中的医护人员应该拥有如下权利：公正、被尊重、被理解和同情、获得支持、参与。然而不是所有的护士均能获得他们所需的适合和足够的支持74]。一项关于在患者件发后护度的研究表明，
约20%的受访者得到机构的各种支助服务或干预措施，而34%-64%的受访者表示他们没有获得这些服务75。提供咨询和情感支持是当事者身心康复的关键，医疗组织机构应建立组织支持项目来满足当事者的心理需求7"]。如建立非暴力沟通学组；运用叙事护理的方式还原事件、寻原因77]；采用正念呼吸、冥想来舒缓紧张情绪和压力等多举措改善和降低不良事件对护士的影响74]O
总之，通过对13名护士的深入访谈，发现护士在经历压力性损伤不良事件后产生负性心理体验，并因压
力性损伤的一些不可控因素产生困扰。医疗机构应建立完善的组织支持，护理管理者应转变观念，变追责为主动关怀，减少负性情绪对护士的影响。本研究访谈对象仅来源于山东省2所三级甲等医院，样本代表性有局限，今后可以在不同层级医院开展研究。
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本文编辑：王海燕2420-47-15收稿
呼吸机PEEP值动态监测护理对重型颅脑损伤合并ARDS
患者的影响
杨婷婷，刘文丽，范晓森
(河南省人民医院河南郑州457000)
【摘要】目的：探讨呼吸机呼气末正压(PEEP)值动态监测护理对重型颅脑损伤合并急性呼吸窘迫综合征(ARDS)8者的影响。方法：将2417年2月)M~2419年3月)M诊治的84例重型颅脑损伤合并ARDS8者，按照护理方式不同分为观察组和对照组各44例；对照组给予常规呼吸机护理，观察组在常规基U上给予呼吸机PEEP值动态监测护理。比较两组呼吸动力学指标［呼吸频率(RR)、气道平台压(Pplat)、气道峰值压(PIP)］、血气分析指标［动脉血氧分压(Pa07)、动脉血二氧化碳分压(PaCO7)］、氧代谢指标［氧合指数(PaO7/FiO7)、血氧饱和度(SaO5)］及并发症发生率。结果：撤机时，两组PIP、PaO7、PaO7/ FiCO、SaC0均高于护理前(P<4.25)，且观察组高于对照组(P<4.25)；撤机时，两组RR、Ppi a t、PaCO2均低于护理前(P<4.45)，且观察组低于对照组(P<4.25,P<4.2))；观察组并发症发生率低于对照组(P<4.25)O结论：呼吸机PEEP值对重型颅脑损伤合并ARDS8者恢复及预后均有一定影响，给予8者呼吸机PEEP值动态监测下呼吸机护理更利于改善8者呼吸动力学、血气分析和氧代谢，8者呼吸负荷减少、并发症发生率降低。
【关键词】重型颅脑损伤；急性呼吸窘迫综合征；呼吸机呼气末正压值；氧代谢；血气分析
中图分类号：R473综4文献标识码：A DOI：3综969月issn.306-725O262/9/922文章编号：306-7257(2721)61-0066-65
重型颅脑损伤患者容易并发急性呼吸窘迫综合征(ARDS)，一旦合并ARDS将加重病情，增加难度，
此时需给予机械通气，以挽救生命。机械通气模式对患者较为重要，可能会影响颅内压75。但单纯给予机械通气及其他常规可能无法确保疗效，给予合理护理极为关键7］。由于患者自主呼吸功能减弱、呼吸机应用阻滞纤毛运动等影响，需在机械通气期间采取合理的护理措施，以保证呼吸道通畅，减轻气管黏膜损伤、呼吸机相关肺炎等并发症7］。但目前，接受呼吸机的重型颅脑损伤合并ARDS患者预后情况仍不理想，仍存在病死率高、并发症发生率高等问题。呼吸机呼气末正压(PEEP)对肺泡形态和肺复张均产生一定影响7］。PEEP值过低可能会造成肺泡塌陷，降低效果，而PEEP值过高可能导致肺损伤恶化，也不利于预后7］。由此推测，改良重型颅脑损伤合并ARDS患者的护理方案，根据具体情况对PEEP值进行调整使患者获益7］。目前，利用调节PEEP值优化ARDS患者肺复张仍存在争议。2017年2月)日~243年3月)日，我们对44例重型颅脑损伤合并ARDS 患者实施呼吸机PEEP值动态监测护理，以改进与优化后续护理方案。现报告如下。
)资料与方法
).5临床资料选取同期收治的84例重型颅脑损伤合并ARDS患者为研究对象。纳入标准:①经CT检查符合《临床诊疗指南一神经外科学分册(第)版)》7［中颅脑损伤诊断标准者;②符合《急性肺损伤/急性呼吸窘迫综合征诊断与指南(2046)》6中ARDS诊断标准者；③格拉斯昏迷指数(GCS)评分3~8分7］;④完成呼吸机者。排除标准:①
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